叩けば分かる横隔膜の高さ―肺肝境界が下がる病態を読み解く

肺肝境界とは、右鎖骨中線上を上から下へ打診していったとき、含気のある肺による清音（共鳴音）が、実質臓器である肝による濁音に変わる位置をいう。これは肝濁音界の上縁にあたり、右横隔膜の高さをおおまかに反映する。正常では安静呼気位でおよそ第5肋間〜第6肋骨の高さにあり、深吸気と深呼気でおよそ4〜6 cm 上下に移動する（横隔膜の可動域を反映する）。 肺肝境界の位置を変える要因は、大きく次のように整理できる。 ・下降させる要因: 肺の過膨張で横隔膜が押し下げられる（肺気腫などの慢性閉塞性肺疾患、気管支喘息発作時など）、右気胸、肝と横隔膜の間に腸管が入り込む（Chilaiditi 症候群）など。 ・上昇させる（見かけ上を含む）要因: 胸水（肝濁音の上に胸水の濁音が連続する）、肝腫大、腹水・鼓腸・妊娠などによる横隔膜挙上、右横隔神経麻痺、右下葉の無気肺など。 本問の選択肢のうち、肺の過膨張によって横隔膜を押し下げ、肺肝境界を下降させる疾患は肺気腫である。その他の選択肢は、胸水や肝腫大により肺肝境界を上昇させるか、少なくとも下降させる方向には働かない。

肺肝境界と肝濁音界の打診

・肺肝境界（肝濁音界上縁）: 右鎖骨中線上を上方から打診し、清音が濁音に変わる点。正常ではおよそ第5肋間〜第6肋骨の高さ。 ・肝濁音界下縁: 下方（臍の高さ付近の鼓音域）から上へ打診し、鼓音が濁音に変わる点。正常では右肋骨弓付近。 ・上縁と下縁の間が肝濁音界で、右鎖骨中線上の正常な縦径はおよそ6〜12 cm とされる。 ・呼吸性移動: 深吸気と深呼気で肺肝境界は数 cm（およそ4〜6 cm）移動する。肺気腫や横隔膜麻痺では移動幅が小さくなる。

肝濁音界の変化をきたす病態

・肝濁音界の消失: 消化管穿孔による腹腔内遊離ガス（ガスが肝前面に入り込む）、Chilaiditi 症候群、高度の肺気腫など。 ・肝濁音界の拡大: 肝腫大（うっ血肝、急性肝炎、脂肪肝、肝腫瘍など）、右胸水。 ・肝濁音界の縮小: 肝硬変、劇症肝炎（急性肝不全）での肝萎縮。

肺気腫（COPD）の身体所見

樽状胸郭、口すぼめ呼吸、呼吸補助筋（胸鎖乳突筋など）の発達、打診での鼓音化、肺肝境界の下降と呼吸性移動の減少、呼吸音の減弱、呼気延長、心濁音界の縮小、Hoover 徴候（吸気時に下部肋間・肋骨縁が内側に引き込まれる）などがみられる。