白く埋まった左胸、聴診器が拾うのは「静けさ」―左肺全摘後の胸を診察する

所見の整理

64歳の女性で、肺癌に対して左肺全摘術を受けてから7か月が経過し、経過観察のため受診している。症状の悪化を示す記載はなく、術後の安定した状態と考えられる。 胸部エックス線写真では次の所見を認める。 ・左胸郭はほぼ全体が均一な不透過像（白い陰影）で、肺血管影がない。全摘後の空間（全摘腔）は、術後数か月の間に滲出液の貯留とその後の線維化で満たされるため、このように見える。 ・気管と縦隔（心陰影）が左（患側）へ大きく偏位している。全摘腔の容積が縮小していく過程で、縦隔が引き寄せられた結果である。 ・左横隔膜が挙上しており、胃泡が高い位置にみえる。 ・右肺は透過性が高く、代償性に過膨張しており、その一部は正中を越えて左側へ張り出している（縦隔ヘルニア）。右横隔膜はやや低い。

考え方

本問は、画像から推定される左肺全摘後の解剖学的変化が、身体診察でどう現れるかを問うている。左胸腔には換気される肺がほとんどないため、左胸部で聴取される呼吸音は弱くなる。一方、全身状態は安定しており、低酸素血症や心不全、腹腔内の遊離ガスを示す所見はないので、それらの病態に伴う所見は選ばない。

肺全摘術後の胸郭の変化

・術直後の全摘腔は空気で満たされるが、数日から数週のうちに滲出液が貯留して液面（鏡面像）が上昇し、数か月で腔全体が液体と線維組織で満たされる。胸部エックス線写真では患側が均一に白くなる。 ・全摘腔の縮小に伴い、縦隔と気管は患側へ偏位し、患側の横隔膜は挙上し、肋間は狭くなる。 ・健側肺は代償性に過膨張し、前縦隔を越えて患側へ張り出すことがある（縦隔ヘルニア）。 ・術後早期に気管支断端瘻（気管支断端がうまく閉じず、全摘腔と気道がつながる状態）や膿胸を起こすと、液面が急に低下したり、縦隔が健側へ偏位したりする。これは重要な異常所見である。 ・右肺全摘後に縦隔が大きく偏位・回転して気管支が圧迫される状態を肺全摘後症候群（postpneumonectomy syndrome）という。

胸部の身体所見と病態の対応

・呼吸音の減弱：肺の含気が乏しい（無気肺、肺切除後）、胸膜腔に空気や液体がある（気胸、胸水）、肺の過膨張（肺気腫）など。 ・打診の濁音：胸水、無気肺、肺炎（浸潤影）、全摘腔の液体貯留。打診の鼓音：気胸、過膨張。 ・肺肝境界の下降：肺気腫などの過膨張。肺肝境界（肝濁音界）の消失：腹腔内遊離ガス。 ・頸静脈怒張：右心不全、心タンポナーデ、収縮性心膜炎、上大静脈症候群、緊張性気胸。

肺切除術の適応判断

術前に呼吸機能検査で残存肺の機能を予測し、予測術後1秒量や予測術後肺拡散能が十分に保たれていることを確認してから手術を行う。そのため、術後安定期に安静時の低酸素血症を呈することは通常ない。