数値より「息の速さ」―市中肺炎の入院を決めるバイタルサイン
第100回医師国家試験 D問題 第9問
国試問題にチャレンジ
72歳の女性。昨日から38℃ の発熱があり，呼吸困難を主訴に来院した。高血圧のため，降圧薬を服用中である。意識は清明。身長155cm，体重48kg。体温37.5℃。呼吸数32/分。脈拍100/分，整。血圧120/80mmHg。胸部聴診上，右背部にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：Hb 13.0g/dL，白血球9,000。血液生化学所見：血糖125mg/dL，Na 135mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 98mEq/L。CRP 11.0mg/dL。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.48，PaO2 76Torr，PaCO2 32Torr，HCO3－ 20mEq/L。胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影を認める。 この患者の入院適応の判断で最も重要なのはどれか。
- a.体温
- b.血圧
- c.呼吸数
- d.白血球数
- e.動脈血酸素分圧
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
市中肺炎の入院適応は、CRPや白血球数、体温といった炎症の程度ではなく、CURB-65やA-DROPなどの重症度スコアで判断します。CURB-65は意識障害、BUN上昇、呼吸数30/分以上、血圧低下、65歳以上の5項目からなり、2点以上で入院治療を考慮します。頻呼吸は低酸素やアシドーシスを代償する生体反応で、PaO2が一見保たれていても呼吸不全が差し迫っていることを示す早期の警告サインです。過換気でPaCO2が低いときはA-aDO2を計算し、隠れたガス交換障害を見抜くことが大切です。測り忘れられがちな呼吸数を確実に評価する習慣は、肺炎に限らず急性期診療全般で患者の重症化を早期に捉える力につながります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
高齢女性（72歳）が前日からの38℃の発熱と呼吸困難で受診している。右背部で coarse crackles（水泡音：気道内の分泌物や滲出液によって生じる粗い断続性ラ音）を聴取し、胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影がある。白血球 9,000/μL と軽度上昇、CRP 11.0 mg/dL と高値であり、急性の経過と合わせて市中肺炎（主に細菌性）と診断できる。
重症度を示す所見
バイタルサインでは、意識は清明、血圧 120/80 mmHg と循環は保たれている。一方で呼吸数は 32/分と著明な頻呼吸（成人の正常は 12〜20/分程度）であり、30/分以上という多くの重症度評価で用いられる閾値を超えている。 動脈血ガスでは PaO2 76 Torr、PaCO2 32 Torr、pH 7.48 であり、頻呼吸による過換気で呼吸性アルカローシス（HCO3－ 20 mEq/L は代償的な低下）をきたしている。PaO2 は数値だけ見れば高齢者として大きく外れた値ではないが、これは過換気で PaCO2 が下がり、肺胞気酸素分圧が上がっているためでもある。肺胞気式で概算すると PAO2 ≒ 150 − 32/0.8 ≒ 110 Torr、A-aDO2（肺胞気－動脈血酸素分圧較差）≒ 34 Torr と開大しており、ガス交換障害を呼吸数の増加で補っている状態と解釈できる。
設問の考え方
市中肺炎の入院適応は、個々の検査値の異常の程度ではなく、確立された重症度スコアで判断する。代表的なものが英国胸部疾患学会の CURB-65 と、それを日本向けに改変した日本呼吸器学会の A-DROP である。 本例を CURB-65 で評価すると、意識障害なし、BUN（血中尿素窒素）は記載なし、呼吸数 ≧30/分に該当、血圧低下なし、年齢 ≧65 歳に該当で、2 点となり入院治療を考慮する段階となる。A-DROP では女性の年齢基準（75歳以上）、酸素化基準（SpO2 ≦90% または PaO2 ≦60 Torr）、血圧基準をいずれも満たさず、BUN は不明である。 したがって、提示されたデータの中で重症度基準の閾値を超え、入院適応を判断するうえで最も重要となる項目は呼吸数である。
選択肢考察
- ×a. 体温
受診時の体温は 37.5℃ で、極端な高体温や低体温ではない。体温は SIRS（全身性炎症反応症候群）の判定項目の一つであり、感染の存在を示す指標にはなるが、CURB-65 や A-DROP といった肺炎の重症度スコアには含まれない。発熱の程度は予後や重症度との相関が弱く、入院適応を決める中心的な項目ではない。
- ×b. 血圧
血圧は CURB-65（収縮期 <90 mmHg または拡張期 ≦60 mmHg）や A-DROP（収縮期 ≦90 mmHg）に含まれる重要な項目であり、低下していれば敗血症性ショックを示唆して入院・集中治療の判断根拠となる。しかし本例は 120/80 mmHg と保たれており基準に該当しないため、本例の入院適応を決める所見にはならない。
- ○c. 呼吸数
呼吸数 32/分は、CURB-65 の「呼吸数 ≧30/分」の基準を満たす。本例は年齢 72 歳で「65 歳以上」にも該当するため CURB-65 は 2 点となり、入院治療を考慮すべき重症度と判断される。呼吸数は PSI（Pneumonia Severity Index）でも 30/分以上が加点項目となっている。頻呼吸は、低酸素血症や代謝性アシドーシスを代償しようとする生体反応を反映し、血液ガスの数値が一見保たれていても呼吸不全が差し迫っていることを示す早期のサインであるため、本例で入院適応を判断する最も重要な所見である。
- ×d. 白血球数
白血球 9,000/μL は正常上限付近の軽度上昇にとどまる。白血球数は細菌感染の存在を示唆する炎症マーカーではあるが、CURB-65 や A-DROP には含まれない。むしろ著明な減少（4,000/μL 未満など）が重症の徴候とされることがあるが、本例は該当しない。入院適応を判断する中心的な指標ではない。
- ×e. 動脈血酸素分圧
PaO2 は A-DROP の R（Respiration：SpO2 ≦90% または PaO2 ≦60 Torr）に用いられる重要な指標であり、低ければ酸素投与が必要となり入院の根拠になる。しかし本例の PaO2 は 76 Torr で、基準の 60 Torr を上回っている。PaO2 は加齢とともに低下し、高齢者では 70 Torr 台でも年齢相応の範囲とみなされることが多い。過換気による代償で PaO2 が保たれている点には注意が必要だが、提示された値そのものは重症度基準を満たしておらず、呼吸数ほど入院適応の判断に直結しない。
市中肺炎の重症度評価スコア
CURB-65（英国胸部疾患学会）：各 1 点 ・C（Confusion）：意識障害 ・U（Urea）：血中尿素 >7 mmol/L（BUN 約 20 mg/dL 超） ・R（Respiratory rate）：呼吸数 ≧30/分 ・B（Blood pressure）：収縮期血圧 <90 mmHg または拡張期血圧 ≦60 mmHg ・65：年齢 65 歳以上 0〜1 点は外来治療、2 点は入院治療を考慮、3 点以上は重症として入院（4〜5 点では ICU を考慮）。 A-DROP（日本呼吸器学会）：各 1 点 ・A（Age）：男性 70 歳以上、女性 75 歳以上 ・D（Dehydration）：BUN 21 mg/dL 以上または脱水あり ・R（Respiration）：SpO2 ≦90%（PaO2 ≦60 Torr） ・O（Orientation）：意識障害あり ・P（Pressure）：収縮期血圧 ≦90 mmHg 0 点は軽症で外来、1〜2 点は中等症で外来または入院、3 点は重症で入院、4〜5 点（またはショック）は超重症で ICU 入院を考慮する。
PSI（Pneumonia Severity Index）
年齢・性別・併存疾患・身体所見（意識障害、呼吸数 ≧30/分、収縮期血圧 <90 mmHg、体温 <35℃ または ≧40℃、脈拍 ≧125/分）・検査所見を点数化し、I〜V 群に分類する。項目が多く精密だが、外来での簡便性では CURB-65 や A-DROP に劣る。
PaO2 の年齢による変化
PaO2 は加齢とともに低下し、概算式として PaO2 ≒ 100 − 0.3〜0.4 × 年齢 などが用いられる。高齢者の PaO2 を評価するときは、年齢と同時に PaCO2（過換気の有無）も確認し、A-aDO2 を計算してガス交換障害の有無を判断する。
A-aDO2 の計算
room air・海面レベルでは PAO2 ≒ 150 − PaCO2/0.8。A-aDO2 = PAO2 − PaO2 で、若年者の正常は 10 Torr 前後、高齢者でも 20〜30 Torr 程度までである。
POINT
・市中肺炎の入院適応は CURB-65、A-DROP などの重症度スコアで判断する。 ・呼吸数 ≧30/分は CURB-65 や PSI の重症度項目であり、頻呼吸は呼吸不全の早期徴候として重視する。 ・A-DROP の年齢基準は男性 70 歳以上、女性 75 歳以上、酸素化基準は SpO2 ≦90%（PaO2 ≦60 Torr）。 ・体温や白血球数は炎症の指標だが、重症度スコアの項目ではない。 ・過換気で PaCO2 が低いときは、PaO2 が保たれて見えても A-aDO2 の開大を確認する。