酒か、たばこか―生活歴の「量」を読んで食道癌の主犯を突き止める

所見の整理と診断

68歳男性が、固形物のつかえから始まり2日前には水分しか通らなくなった進行性の嚥下障害と、1か月で5 kgの体重減少を訴えている。食道造影では食道中部から下部に高度の不整狭窄を認め、低アルブミン血症（2.9 g/dL）・軽度貧血を伴う。高齢男性、短期間で進む固形物優位の嚥下障害、体重減少、造影での辺縁不整な狭窄という組み合わせから、進行食道癌と考えられる。アカラシアや良性狭窄では、発症年齢がより若い、液体も早期から通りにくい、狭窄部が平滑である、経過が緩徐であるといった違いがある。

設問の考え方

日本の食道癌の90％前後は扁平上皮癌であり、好発部位は胸部中部食道である。本例も中部〜下部の病変で、組織型は扁平上皮癌の可能性が高い。食道扁平上皮癌の二大危険因子は喫煙と飲酒であるため、生活歴からそれぞれの「量」を評価して、どちらがこの患者の発病により強く関わったかを判断する。 ・喫煙：30本/日×40年。ブリンクマン指数（1日本数×喫煙年数）は1,200で、400〜600以上を高リスクとする目安を大きく超える重喫煙である。 ・飲酒：週2日、ビール大瓶（約633 mL）1本/回。純アルコールに換算すると1回約25 g、1週間で約50 g、1日平均では約7 gにすぎず、少量〜適量の範囲にとどまる。 したがって、この患者の発病に最も関連したと考えられるのは喫煙である。 肥満、低栄養、高血圧は、それぞれ食道扁平上皮癌の危険因子ではない、あるいは本例での該当性が乏しいか、癌の結果として生じたものである（各選択肢で解説）。

食道癌の組織型と危険因子

・扁平上皮癌：日本の食道癌の90％前後を占める。好発部位は胸部中部食道で、次いで胸部下部食道。危険因子は喫煙、飲酒（特にALDH2の活性が弱い体質の人の飲酒）、熱い飲食物の習慣、野菜・果物の摂取不足など。喫煙と飲酒の併用で危険性は相乗的に増す。 ・腺癌：欧米で増加し、米国では食道癌の過半数を占めるまでになった。主に食道胃接合部付近に発生し、胃食道逆流症、バレット食道（下部食道の扁平上皮が円柱上皮に置き換わった状態）、肥満が危険因子である。欧米での増加には、肥満・逆流性食道炎の増加や、喫煙率の低下で扁平上皮癌が減ったことが関わるとされる。日本でも腺癌はわずかずつ増えている。

重複癌への注意

喫煙・飲酒という共通の危険因子により、食道扁平上皮癌の患者には頭頸部癌（咽頭癌・喉頭癌など）や胃癌が同時・異時に合併しやすい。このため食道癌の精査・経過観察では頭頸部や胃の評価も行う。

飲酒量の目安

純アルコール量（g）＝飲酒量（mL）×アルコール度数（％）÷100×0.8（アルコールの比重）。ビール中瓶（500 mL、5％）1本で約20 gであり、これが「節度ある適度な飲酒」とされる1日平均量の目安である。