尻もちで折れた背骨―高齢女性の急性腰痛に潜む骨粗鬆症

所見の整理

・72歳女性。屋内で尻もちをつく程度の軽微な外力の直後から、激しい腰痛と歩行困難が出現した。 ・腰部に強い叩打痛（脊椎を叩くと響く痛み）がある。下肢のしびれ・筋力低下など神経症状の記載はない。 ・体温36.8℃で発熱なし。白血球5,400、CRP 0.4 mg/dLと炎症反応はほぼ正常。 ・Ca 9.1 mg/dL、P 3.1 mg/dLは基準範囲内。ALP 280 IU/Lは軽度高値にとどまる。 ・腰椎エックス線単純写真側面像：椎体全体の透過性が亢進し（骨が黒っぽく抜けて見える）、横方向の骨梁が減って椎体の上下の終板（辺縁の皮質）が際立って見える。椎体は高さを失って楔状・扁平に変形しており、圧迫骨折の所見である。一方で椎体や椎弓根の限局的な骨破壊（溶骨像）は認めない。

診断へのプロセス

高齢女性が尻もち程度の軽い外力で急性腰痛を来し、叩打痛を伴う場合、まず脊椎（胸腰椎）の圧迫骨折を考える。健常な骨であれば折れないほどの外力で骨折が生じる「脆弱性骨折」であり、その背景として骨が弱くなる基礎疾患を探すことになる。 骨を脆弱にする病態としては主に骨粗鬆症と悪性腫瘍の骨転移（病的骨折）が鑑別となる。本症例は、閉経後の高齢女性という骨粗鬆症の最も典型的な背景をもつこと、エックス線でびまん性の骨梁減少がみられ限局的な骨破壊像がないこと、血清Ca・Pが正常で高Ca血症を伴わないこと、全身状態・炎症反応に異常がないことから、骨粗鬆症を基盤とした椎体圧迫骨折（骨粗鬆症性椎体骨折）と考えられる。ALPの軽度上昇は、骨折後の骨修復に伴う骨形成の亢進で説明できる範囲である。 なお、わが国の原発性骨粗鬆症の診断基準では、軽微な外力による椎体骨折（または大腿骨近位部骨折）があれば、骨密度の値にかかわらず骨粗鬆症と診断される。

骨粗鬆症

・定義：骨強度（骨密度と骨質で規定される）が低下し、骨折リスクが高まった状態。閉経後のエストロゲン欠乏による骨吸収の亢進が最大の要因であり、高齢女性に多い。ステロイド薬の長期使用、甲状腺機能亢進症、副甲状腺機能亢進症などによる続発性骨粗鬆症もある。 ・好発骨折部位：椎体（胸腰椎移行部に多い）、大腿骨近位部、橈骨遠位端、上腕骨近位部。椎体骨折は自覚症状の乏しい「いつの間にか骨折」も多く、多発すると身長低下や円背（後弯変形）を来す。

原発性骨粗鬆症の診断基準（日本骨代謝学会・日本骨粗鬆症学会、2012年度改訂版）

続発性骨粗鬆症や他の低骨量を来す疾患を除外したうえで、 ①脆弱性骨折あり：椎体骨折または大腿骨近位部骨折があれば骨粗鬆症。その他の脆弱性骨折があり、骨密度が若年成人平均値（YAM）の80%未満であれば骨粗鬆症。 ②脆弱性骨折なし：骨密度がYAMの70%以下、または−2.5SD以下であれば骨粗鬆症。 骨密度は二重エネルギーX線吸収法（DXA法）で腰椎・大腿骨近位部を測定するのが標準である。

検査所見

原発性骨粗鬆症では血清Ca、P、ALPは通常正常である。異常がある場合は、骨軟化症（低P・ALP高値）、副甲状腺機能亢進症（高Ca・低P）、悪性腫瘍（高Ca、骨破壊）などの続発性・類似疾患を考える。骨代謝マーカー（骨吸収マーカー、骨形成マーカー）は病態評価や治療効果判定に用いる。

椎体骨折の画像での鑑別

骨粗鬆症性：骨梁の減少、終板が縁取りのように目立つ、楔状椎・魚椎・扁平椎、椎弓根は保たれる。 転移性：溶骨性変化、椎弓根の消失（pedicle sign）、MRIで椎体後壁の膨隆や椎弓根への信号変化の広がり。

治療

急性期は安静・鎮痛・コルセットなどの外固定。骨粗鬆症に対してはビスホスホネート、選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）、活性型ビタミンD3、デノスマブ、副甲状腺ホルモン製剤（テリパラチド）などを用いる。骨癒合が得られず痛みが続く例では椎体形成術などの手術も考慮する。転倒予防も重要である。