心静止に電気は効かない―静脈路を取ったら迷わずアドレナリン

経過の整理

・58歳男性が会議中に突然倒れた。目撃のある突然の心停止であり、中年男性であることから、急性冠症候群などを背景とした致死性不整脈による心臓突然死がまず考えられる。 ・同僚による心肺蘇生（CPR）が行われ、7分後に救急隊が到着した時点の心電図は心室細動（VF）であった。 ・電気的除細動が1回行われたが、その後のモニターは心静止（asystole：心電図が平坦で電気的活動がない状態）となった。 ・ラリンゲアルマスク（声門上気道デバイス）で気道が確保され、換気で胸郭が良好に上がることから換気は有効である。胸骨圧迫も継続されている。 ・静脈路が確保された。

二次救命処置（ALS）での判断

心停止の心電図波形は、電気ショックの適応となる「ショック適応リズム」（心室細動、無脈性心室頻拍）と、適応とならない「ショック非適応リズム」（心静止、無脈性電気活動〈PEA〉）に分けられる。本例は除細動後に心静止へ移行しており、現時点ではショック非適応リズムである。心静止に電気ショックを行っても効果はなく、質の高い胸骨圧迫と人工呼吸を中断せずに続けながら、静脈路（または骨髄路）が確保でき次第、できるだけ早くアドレナリンを投与するのが標準的な手順である。あわせて、心停止の原因のうち治療可能なもの（低酸素、循環血液量減少、高・低カリウム血症、アシドーシス、低体温、緊張性気胸、心タンポナーデ、中毒、冠動脈や肺動脈の血栓など）を検索し、対処する。

設問の考え方

状況説明は長いが、問われているのは「静脈路が確保された心静止の患者に、標準的に投与する薬剤は何か」という一点である。心停止の波形にかかわらず、蘇生で中心となる血管収縮薬はアドレナリンである。

成人の心停止アルゴリズム（ALS）の要点

・質の高い胸骨圧迫：胸骨の下半分を、深さ約5cm（6cmを超えない）、1分間に100〜120回のテンポで、中断を最小限にして行う。圧迫のたびに胸壁を元の位置に戻す。 ・約2分ごとに心電図波形を確認し、ショック適応かどうかを判断する。

ショック適応リズム（VF／無脈性VT）

・電気ショックを1回行ったら、波形確認をせずにただちに胸骨圧迫から再開する。 ・電気ショックで停止しなければアドレナリン1mgを投与し、以後3〜5分ごとに繰り返す。 ・それでも停止しない難治性VF/VTには、アミオダロン（またはリドカイン、ニフェカラント）などの抗不整脈薬を考慮する。

ショック非適応リズム（心静止／PEA）

・電気ショックは行わない。 ・静脈路・骨髄路が確保でき次第、アドレナリン1mgをすみやかに投与し、3〜5分ごとに繰り返す。 ・原因検索と治療が重要である。心静止では、モニターの電極外れや感度設定の誤りによる見かけ上の平坦波形でないかも確認する。 ・心静止は蘇生の成功率が低く、予後不良の波形である。

かつての治療との違い

・かつては心静止に対してアトロピンの投与が推奨されていたが、有効性が示されず、2010年のガイドラインから定型的な使用は推奨されなくなった。 ・バソプレシンもかつてはアドレナリンの代わりとして用いられることがあったが、上乗せ効果がないことから、2015年のガイドラインで推奨から外れた。 ・また以前は電気ショックを3回連続で行う方法がとられていたが、現在は1回ショックの後ただちに胸骨圧迫を再開する方法に変わっている。

薬剤の投与経路

・第一選択は静脈路で、確保できなければ骨髄路を用いる。末梢静脈から投与した場合は、20mL程度の輸液で後押しし、腕を挙上して薬剤を中心循環へ送る。