「いつもの痔」に潜む影―新鮮血と残便感が指先に教えるもの

所見の整理

・72歳の男性。数年前から時々便に新鮮血（鮮紅色の血液）が付着していた。 ・最近は出血の頻度が増え、残便感（排便後もまだ便が残っている感じ）が出てきた。 ・10日前から下血を繰り返し、体動時の息切れと動悸が出現した。 ・脈拍 108/分と頻脈。仰臥位 110/80 mmHg から坐位 92/60 mmHg へ血圧が低下する起立性低血圧があり、循環血液量の減少が示唆される。 ・眼瞼結膜は貧血様で、心尖部の 2/6 度収縮期雑音は貧血による血流増加で生じる機能性雑音と考えられる。 ・Hb 9.6 g/dL、Ht 28%、赤血球 392 万/μL から平均赤血球容積（MCV）を計算すると 28/392 × 1,000 ≒ 71 fL となり、小球性貧血である。慢性的な出血による鉄欠乏性貧血に、最近の出血が加わった状態と考えられる。 ・体温は正常、白血球 4,000/μL と炎症所見はない。尿素窒素 16 mg/dL は正常で、上部消化管出血で見られやすい BUN の上昇（血液中の蛋白が腸で吸収されるため）はない。

診断へのプロセス

下血の色は出血部位の推定に役立つ。黒色のタール便は胃・十二指腸などの上部消化管からの出血を、鮮紅色の血液は肛門に近い下部消化管（直腸・S状結腸・肛門）からの出血を示唆する。本例は新鮮血の付着であり、BUN の上昇もないことから、直腸〜肛門付近からの出血と考えられる。 新鮮血の便への付着で最も多い原因は内痔核であるが、高齢者で出血の頻度が増していること、そして残便感という便の通過・排出障害を示す症状が加わっていることは、直腸内を占拠する腫瘤の存在を強く疑わせる。便柱が細くなる、テネスムス（しぶり腹：便意があるのに少量しか出ない）なども直腸癌の典型的な症状である。以上から直腸癌が最も考えやすい。 「痔からの出血」と思い込んで受診が遅れ、発見時に進行していることが多い点に注意が必要である。

設問の考え方

直腸癌が疑われる患者で行うべき基本的な診察は直腸指診である。示指で肛門縁から約 7〜8 cm の範囲まで触れることができ、下部直腸の癌であれば硬い腫瘤や潰瘍の辺縁（周堤）を触知できる。一方で、腹部膨隆、腸雑音の消失、筋性防御、反跳痛は、それぞれ腸閉塞の進行や腹膜炎を示す所見であり、本例の経過や検査所見からは考えにくい。

下血・血便の色と出血部位

・タール便（黒色便）：上部消化管（食道・胃・十二指腸）からの出血。血液が胃酸と反応し、腸内細菌で変化して黒くなる。BUN が上昇しやすい。 ・暗赤色便：小腸〜右側結腸からの出血。 ・鮮紅色の血便・便への血液付着：左側結腸、直腸、肛門からの出血。ただし上部消化管からの大量出血でも鮮血便となることがある。

新鮮血の出血をきたす主な疾患

内痔核、裂肛、直腸癌・S状結腸癌、大腸ポリープ、潰瘍性大腸炎、虚血性大腸炎、大腸憩室出血、直腸潰瘍など。痔核があっても大腸癌を否定できないため、高齢者や症状の変化がある場合は直腸指診と大腸内視鏡検査を行う。

大腸癌の部位による症状の違い

・右側結腸癌（盲腸・上行結腸）：内腔が広く便が液状のため閉塞症状が出にくい。慢性的な潜出血による鉄欠乏性貧血や腹部腫瘤で見つかることが多い。 ・左側結腸癌（下行・S状結腸）：内腔が狭く便が固形化しているため、便通異常（便秘・下痢）、腹痛、腸閉塞をきたしやすい。 ・直腸癌：血便・便への血液付着、便柱狭小化、残便感、テネスムス（しぶり腹）。直腸指診で触知できることがある。

直腸癌の診断

直腸指診、便潜血検査、大腸内視鏡検査と生検（確定診断）、注腸造影、CT・MRI（壁深達度やリンパ節転移、遠隔転移の評価）。腫瘍マーカーの CEA、CA19-9 は診断より術後の経過観察に有用である。

起立性低血圧

仰臥位から立位（または坐位）への体位変換で、収縮期血圧が 20 mmHg 以上または拡張期血圧が 10 mmHg 以上低下するものをいう。出血による循環血液量減少の目安となり、本例では拡張期血圧が 20 mmHg 低下している。