出すと楽になる腹痛―「排便との関係」が見抜く過敏性腸症候群

所見の整理

・32歳の若年男性で、2か月前から腹痛を繰り返している（慢性・反復性の経過）。 ・最近は朝に腹痛で目覚め、1日に数回、腹痛とともに便意が生じる。 ・排便すると腹痛が軽くなる（排便との関連）。 ・便は1日3〜4回の泥状便で、血液の付着はない（排便回数と便性状の変化、下血なし）。 ・2週前の暴飲暴食がきっかけの一つとなっている可能性がある。 ・発熱なし、脈拍・血圧は正常。腸雑音は亢進し下腹部に圧痛はあるが、筋性防御（腹膜刺激症状）はない。 ・貧血なし（Hb 14.2 g/dL）、白血球 5,600/μL と炎症所見なし。

診断へのプロセス

腹痛を主訴とする患者では、まず痛みの部位、経過（急性か慢性か）、随伴症状、炎症所見の有無で鑑別を絞る。本例の特徴は、①下腹部の腹痛が排便と密接に関連して排便で軽快すること、②排便回数の増加と便の軟化という便通異常を伴うこと、③発熱・血便・貧血・白血球増多などの器質的疾患を示唆する所見（警告徴候）がないこと、である。これらは、消化管に明らかな器質的異常がないのに腹痛と便通異常が慢性に続く機能性腸疾患、すなわち過敏性腸症候群（IBS：irritable bowel syndrome）の典型像である。本例は泥状便を主体とするため、下痢型に相当する。 一方、上腹部痛を主体とする十二指腸潰瘍・胆嚢炎・慢性膵炎とは痛みの部位や性状が合わず、急性の感染性疾患である食中毒とは経過が合わない。

補足

厳密な診断基準（Rome IV）では症状の発現が診断の6か月以上前であることが求められ、本例の2か月という経過は満たさない。また、腹痛による覚醒のような夜間の症状は器質的疾患を疑うきっかけにもなる。実臨床では、年齢や警告徴候に応じて大腸内視鏡などで炎症性腸疾患や大腸癌を除外したうえで確定する。しかし、提示された選択肢の中では過敏性腸症候群が最も考えやすい。

過敏性腸症候群（IBS）の概要

腹痛と便通異常（下痢・便秘）が慢性に続くが、血液検査・内視鏡などで説明できる器質的異常がない機能性消化管疾患である。有病率は人口の10%前後と高く、20〜40歳代に多い。病態には消化管運動異常、内臓知覚過敏、脳腸相関（心理的ストレスが腸の運動・感覚に影響する双方向の関係）、感染性腸炎後の腸管炎症（感染後IBS）、腸内細菌叢の変化などが関与する。

Rome IV 診断基準

最近3か月間、月に4日以上（平均して週1日以上）腹痛が繰り返し起こり、次の2項目以上を伴うもの。 1. 排便に関連する 2. 排便頻度の変化を伴う 3. 便形状（外観）の変化を伴う 少なくとも診断の6か月以上前に症状が出現し、最近3か月間は基準を満たしていることが必要である。

病型分類（便形状による）

便秘型（IBS-C）、下痢型（IBS-D）、混合型（IBS-M）、分類不能型（IBS-U）。

警告徴候（alarm features）

以下がある場合は器質的疾患を除外するため大腸内視鏡などの精査を行う：50歳以上での発症、血便、夜間の症状、発熱、体重減少、貧血、腹部腫瘤、大腸癌など大腸疾患の家族歴、炎症所見の上昇。

治療

生活習慣・食事の改善（規則正しい食事、刺激物・過度の飲酒を避ける、FODMAP の制限など）が基本。薬物療法として高分子重合体（ポリカルボフィルカルシウム）、消化管運動調節薬、抗コリン薬、プロバイオティクスを用いる。下痢型には 5-HT3 受容体拮抗薬（ラモセトロン）、便秘型には粘膜上皮機能変容薬（ルビプロストン、リナクロチド）が用いられる。必要に応じて抗うつ薬や心理療法を併用する。