回腸末端が担う「最後の砦」―Crohn病で失われる胆汁酸とビタミンB12

正解はb, eです

選択肢考察

1. ×a.  鉄

   鉄は主に十二指腸〜空腸上部で吸収される。食物中の3価鉄は胃酸や還元酵素により2価鉄に還元され、十二指腸上皮の輸送体（DMT1）を介して取り込まれる。本例の病変は回腸末端であり、鉄の吸収部位は保たれている。Crohn病では鉄欠乏性貧血がよくみられるが、その主な原因は腸管からの慢性的な出血や炎症による鉄利用障害であり（本例のHb 11.5g/dLもこれで説明できる）、上部小腸に病変が及ばない限り、鉄の吸収障害が主体となるわけではない。

2. ○b.  胆汁酸

   胆汁酸は肝臓で合成されて胆汁として十二指腸に分泌され、脂肪の乳化・ミセル形成に働いた後、約95%が回腸末端で能動的に再吸収され、門脈を通って肝臓に戻る（腸肝循環）。回腸末端が障害されるとこの再吸収が損なわれ、①大腸に流入した胆汁酸が水・電解質の分泌を促して下痢を起こし（胆汁酸性下痢）、②障害が広範で胆汁酸プールが減ると、脂肪のミセル化が不十分となり脂肪便や脂溶性ビタミン（A・D・E・K）の欠乏を招く。さらに胆汁中の胆汁酸が不足してコレステロール胆石ができやすくなる。

3. ×c.  アミノ酸

   蛋白質は胃のペプシンと膵酵素（トリプシンなど）で分解され、アミノ酸やジペプチド・トリペプチドとして主に十二指腸〜空腸の上部小腸で吸収される。回腸末端の病変で特異的に障害されるものではない。Crohn病でみられる低アルブミン血症は、炎症による消化管からの蛋白漏出、摂取量の低下、炎症に伴う消費亢進などが主因である。

4. ×d.  ブドウ糖

   糖質はアミラーゼと小腸刷子縁の二糖類分解酵素で単糖に分解され、ブドウ糖はナトリウム依存性グルコース輸送体（SGLT1）により主に十二指腸〜空腸で吸収される。吸収部位は上部小腸が中心であり、回腸末端に限局した病変で吸収障害が起こるとは考えにくい。

5. ○e.  ビタミンB12

   ビタミンB12は胃で食物蛋白から遊離し、唾液由来のR蛋白（ハプトコリン）と結合した後、十二指腸で膵酵素によりR蛋白から離れて、胃の壁細胞から分泌された内因子と結合する。このB12-内因子複合体は回腸末端の特異的受容体（キュビリン）を介してのみ吸収される。回腸末端の病変や切除で吸収が障害され、巨赤芽球性貧血や、亜急性連合性脊髄変性症・末梢神経障害などの神経障害をきたしうる。ただし肝臓の貯蔵量が多いため、欠乏症状が現れるまでには数年を要する。