バーベキューの4週間後に来た黄疸―イノシシ肉が語るE型肝炎

所見の整理

・56歳男性。3日前からの食欲低下・全身倦怠感と眼球結膜の黄染（黄疸）。薬物の服用歴はない。 ・4週前にバーベキューでイノシシ肉を食べ、同席者にも同様の症状が出ている。つまり「共通の食品を介した集団発生」であり、経口感染を強く疑わせる。 ・検査では AST 659 IU/L、ALT 1,222 IU/L と ALT優位の著明なトランスアミナーゼ上昇があり、肝細胞そのものが壊れていることを示す。総ビリルビン 4.7 mg/dL（直接型優位）、ALP・γ-GTP の軽度上昇も伴う。プロトロンビン時間（PT）46％と肝での凝固因子合成が低下しているが、40％以下には至っていないので劇症肝炎（急性肝不全）の基準は満たさない。 ・アルブミン 4.7 g/dL と保たれ、血小板 26万と正常であることから、慢性肝疾患（肝硬変）の急性増悪ではなく、もともと健康な肝臓に起きた急性肝炎と考えられる。IgG は基準内、抗核抗体陰性で自己免疫性肝炎を示唆する所見はなく、服薬歴もないので薬物性肝障害も考えにくい。

鑑別の進め方

急性ウイルス肝炎の原因ウイルスを、感染経路と血清マーカーの両面から絞り込む。 ・経口感染するのは A型肝炎ウイルス（HAV）と E型肝炎ウイルス（HEV）で、血液・体液を介するのは B型（HBV）・C型（HCV）・D型（HDV）である。本例は食品を介した集団発生なので、まず A型か E型を考える。 ・A型急性肝炎では発症時点で IgM型HA抗体がほぼ必ず陽性となるが、本例では陰性であり A型は否定的である。 ・HBs抗原陰性・HBs抗体陽性は B型の既往感染（またはワクチン接種）を示すパターンで、現在の急性 B型肝炎ではない。HDV は HBs抗原陽性者にしか感染できないので D型も否定される。 ・HCV抗体・HCV-RNA ともに陰性で C型も否定される。 ・VCA-IgG抗体陽性（EBウイルス）、CMV-IgG抗体陽性（サイトメガロウイルス）はいずれも IgG型であり、過去の感染を示すにすぎない。これらのウイルスによる急性の肝障害は、IgM型抗体などが陽性にならない限り考えにくい。 ・以上のように A〜D型と他の主要な原因が除外され、イノシシ肉（野生動物の肉）摂取、約4週の潜伏期間、同席者の同時発症という疫学的背景から、E型肝炎が最も考えられる。確定診断には IgA型HEV抗体（日本では保険適用の検査）や血中 HEV-RNA の検出を行う。

急性ウイルス肝炎の比較

・A型：RNAウイルス。経口感染（生の貝類、汚染水、海外渡航）。潜伏期間 2〜6週。診断は IgM型HA抗体。慢性化しない。ワクチンあり。 ・B型：DNAウイルス。血液・体液感染（性行為、母子感染など）。潜伏期間 1〜6か月。診断は HBs抗原、IgM型HBc抗体。成人の初感染では多くが一過性に治癒するが、一部の遺伝子型（genotype A など）では慢性化しやすい。ワクチンあり。 ・C型：RNAウイルス。血液感染。潜伏期間 2週〜6か月。診断は HCV抗体、HCV-RNA。高率に慢性化し、肝硬変・肝細胞癌の原因となる。 ・D型：RNAウイルス。HBV の存在下でのみ感染が成立する。 ・E型：RNAウイルス。経口感染（加熱不十分なブタ・イノシシ・シカの肉やレバー）。潜伏期間 2〜9週。診断は IgA型HEV抗体、HEV-RNA。原則として慢性化しないが、臓器移植後などの免疫抑制状態では慢性化することがある。妊婦では重症化しやすい。

B型肝炎マーカーの読み方

・HBs抗原陽性：現在 HBV に感染している。 ・HBs抗体陽性：既往感染の治癒後、またはワクチン接種後。 ・IgM型HBc抗体（高力価）陽性：急性 B型肝炎。 ・HBc抗体陽性で HBs抗原陰性：既往感染。免疫抑制時に再活性化（de novo 肝炎）することがある。

ヘルペス属ウイルスの抗体

EBウイルスの VCA（ウイルスカプシド抗原）-IgG 抗体や CMV-IgG 抗体は、成人の多くが既に陽性である。初感染による肝障害（伝染性単核球症など）を考えるときは、VCA-IgM 抗体や CMV-IgM 抗体を確認する。

E型肝炎の予防

豚肉・イノシシ肉・シカ肉・内臓は中心部まで十分に加熱して食べる。日本では豚の生レバーの提供は禁止されている。E型肝炎は感染症法の4類感染症であり、診断した医師は直ちに届け出る。