羊水が消えた子宮―「おしっこで満たされる海」から読み解く胎児の異常

所見の整理

妊娠30週の妊婦で、子宮底長が22cmと小さく、腹部超音波検査で羊水がほとんど認められない。妊娠30週の子宮底長はおおむね25〜28cm程度（妊娠週数から数cmを引いた値が目安）であり、22cmは明らかに小さい。これは羊水量の著しい減少（および胎児発育の遅れの可能性）を反映している。

診断へのプロセス

超音波で羊水がほとんどない状態は羊水過少である。羊水過少の診断基準としては、羊水ポケット（最大羊水深度）2cm未満、または羊水指数（AFI: amniotic fluid index、子宮を4分割して測った羊水深度の合計）5cm未満が用いられる。 羊水量の異常を考えるには、羊水の産生と吸収のバランスを理解することが基本である。妊娠中期以降、羊水の主な供給源は胎児尿であり、主な排出経路は胎児の嚥下（飲み込んで消化管から吸収）である。したがって、 ・胎児尿が減る（腎無形成・腎低形成、両側多嚢胞性異形成腎、尿路閉塞、胎盤機能不全による腎血流低下など）、または羊水が漏れる（前期破水）と羊水過少 ・胎児が羊水を飲めない・吸収できない（食道閉鎖、十二指腸閉鎖などの上部消化管閉鎖、無脳症など嚥下障害）と羊水過多 になる。

設問の考え方

本問は「羊水過少をきたす胎児異常はどれか」と読み替えられる。選択肢のうち、胎児尿の産生を減少させる異常は腎低形成であり、これが最も考えられる。両側の腎無形成・高度の腎低形成による高度羊水過少は、Potter シークエンス（Potter症候群）として肺低形成や特有の顔貌・四肢変形を引き起こす。

羊水の産生と吸収

・妊娠初期: 羊膜や胎児皮膚からの滲出が主体。 ・妊娠中期以降: 産生の主体は胎児尿（その他に肺胞液）。吸収の主体は胎児の嚥下と消化管からの吸収（その他に胎盤・卵膜を介した吸収）。 ・羊水量は妊娠30〜34週ごろに最大（約700〜800mL）となり、その後は減少する。

羊水過少と羊水過多の診断基準

・羊水過少: 羊水ポケット2cm未満、またはAFI 5cm未満。 ・羊水過多: 羊水ポケット8cm以上、またはAFI 24〜25cm以上。

羊水過少の主な原因

・胎児側: 両側腎無形成・腎低形成、両側多嚢胞性異形成腎、常染色体潜性（劣性）多発性嚢胞腎、後部尿道弁などの下部尿路閉塞、胎児発育不全（胎盤機能不全による腎血流低下）。 ・母体・付属物側: 前期破水、胎盤機能不全（妊娠高血圧症候群など）、過期妊娠。 ・薬剤: ACE阻害薬・ARB（胎児腎障害）、NSAIDs（胎児尿量の減少、動脈管早期閉鎖）。

羊水過多の主な原因

・胎児の嚥下・吸収障害: 食道閉鎖、十二指腸閉鎖などの上部消化管閉鎖、無脳症、筋疾患（筋強直性ジストロフィーなど）、18トリソミー。 ・胎児尿の増加: 母体糖尿病（胎児高血糖による浸透圧利尿）、双胎間輸血症候群の受血児。 ・胎児水腫、胎盤血管腫など。

Potterシークエンス

高度羊水過少による子宮内での胎児圧迫の結果として、肺低形成、Potter顔貌、四肢の変形、発育不全が生じる一連の変化。原因となる腎無形成が典型例であり、肺低形成のため出生後早期の呼吸不全で致死的となることが多い。