突然の吐血、まず縛る―C型肝硬変の食道静脈瘤破裂にEVLを選ぶ理由
第99回医師国家試験 I問題 第13問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，13～15の問いに答えよ。 62歳の男性。今朝，突然，吐血をしたため来院した。 現病歴：15年前に近医で肝障害を指摘されたが，放置していた。 既往歴：特記すべきことはない。輸血歴なし。機会飲酒のみ。 現症：意識は清明。身長168cm，体重67kg。体温36.2℃。脈拍72/分，整。血圧128/62mmHg。眼瞼結膜に貧血はなく，眼球結膜に黄染を認めない。腹部は平坦，軟で，肝を正中に4cm触知する。脾は触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球392万，Hb 12.2g/dL，Ht 38％，白血球3,100，血小板7万，プロトロンビン時間62％（基準80～120）。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL，アルブミン3.3g/dL，総コレステロール173mg/dL，総ビリルビン1.8mg/dL，AST 45U/L，ALT 25U/L，LD 288U/L（基準176～353），ALP 245U/L（基準260以下）。γ-GTP 45U/L（基準8～50）。免疫学所見：HBs抗原陰性，HCV抗体陽性，抗核抗体陰性，抗ミトコンドリア抗体陰性，α-フェトプロテイン2,800ng/mL（基準20以下）。ICG試験（15分値）32％（基準10以下）。静脈路を確保したうえで行った食道内視鏡写真（A）を別に示す。
直ちに行う治療として適切なのはどれか。
- a.赤血球濃厚液輸血
- b.プロトンポンプ阻害薬投与
- c.トロンビン末の散布
- d.内視鏡的静脈瘤結紮術
- e.血行郭清術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
慢性肝疾患、特に肝硬変の患者が吐血した場合は、門脈圧亢進症による食道・胃静脈瘤破裂をまず考え、内視鏡でred color signなどの破裂リスク所見や出血源を確認します。緊急止血の第一選択は内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）で、簡便かつ肝への負担が少なく、肝予備能が低下した例にも施行しやすいのが特徴です。循環が安定していれば輸血は制限的に行い（過剰輸血は門脈圧を上げ再出血を招く）、PPIやトロンビン末は潰瘍性出血向けで静脈瘤の止血にはならず、血行郭清術は内視鏡治療抵抗例での選択肢です。止血困難時のS-Bチューブ、TIPSやB-RTO、止血後の繰り返す内視鏡治療とβ遮断薬による再出血予防まで含めて理解しておくと、上部消化管出血の初期対応全体を筋道立てて判断できるようになります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
62歳男性が突然の吐血で来院した。15年前に肝障害を指摘されて放置していた経過があり、慢性肝疾患が背景にあると推測できる。 ・肝の合成能の低下: アルブミン3.3g/dL（低値）、プロトロンビン時間（PT）62％（基準80～120） ・肝の解毒・排泄能の低下: 総ビリルビン1.8mg/dL（軽度上昇）、ICG（インドシアニングリーン）試験15分停滞率32％（基準10以下） ・門脈圧亢進症を示す所見: 血小板7万、白血球3,100（脾機能亢進による血球減少）、内視鏡での食道静脈瘤 ・AST優位のトランスアミナーゼ（AST 45 > ALT 25）は、慢性肝炎が進行して線維化の強い段階（肝硬変）に至ったときにみられやすいパターンである。 ・原因: HCV抗体陽性、HBs抗原陰性、抗核抗体・抗ミトコンドリア抗体陰性、飲酒は機会飲酒のみ。したがってC型肝炎ウイルスによる肝硬変と考えられる（輸血歴がなくてもHCV感染は否定できない）。 ・α-フェトプロテイン（AFP）2,800ng/mLと著明高値で、肝細胞癌の合併が強く疑われる。肝を正中で4cm触知することも、肝左葉の腫大や腫瘍の存在と矛盾しない。
肝予備能
腹水・肝性脳症の記載はない。Child-Pugh分類では、ビリルビン1.8（2未満: 1点）、アルブミン3.3（2.8～3.5: 2点）、PT 62％（40～70％: 2点）、腹水なし（1点）、脳症なし（1点）の計7点でgrade Bとなる。日本の肝障害度でも、アルブミン・PT・ICG 15分値の3項目がBに該当し、肝障害度Bである。
内視鏡所見と吐血の原因
内視鏡写真（A）では、食道内腔に向かって連珠状〜結節状に大きく隆起した静脈瘤がみられ、その表面に発赤所見（red color sign、RCサイン: 破裂の危険が高いことを示す赤い点状・ミミズ腫れ状の所見）を認める。したがって今回の吐血は、C型肝硬変に伴う門脈圧亢進症による食道静脈瘤の破裂と診断できる。
設問の考え方
問われているのは「直ちに行う治療」である。患者は意識清明、脈拍72/分、血圧128/62mmHgと循環動態が保たれ、Hb 12.2g/dLで貧血も軽い。静脈路はすでに確保されている。この状況では、出血源である静脈瘤そのものに対する内視鏡的止血が最優先となる。食道静脈瘤破裂に対する緊急止血の第一選択は、手技が簡便で肝への負担が少ない内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）である。
選択肢考察
- ×a. 赤血球濃厚液輸血
誤り。Hb 12.2g/dL、Ht 38％と貧血は軽度で、脈拍・血圧も安定しているため、現時点で輸血の適応はない。静脈瘤出血では、過剰な輸血で循環血液量が増えると門脈圧が上昇し、再出血を招きやすくなる。そのため輸血はHb 7～8g/dL程度を目安とする制限的な方針が推奨されている。大量出血でショックに陥っている場合には輸血が必要になるが、本例はそれに当たらない。
- ×b. プロトンポンプ阻害薬投与
誤り。プロトンポンプ阻害薬（PPI）は胃酸分泌を強力に抑える薬で、胃・十二指腸潰瘍出血の治療の柱である。しかし食道静脈瘤からの出血は門脈圧亢進による血管の破綻であり、胃酸を抑えても止血は得られない。EVL後に生じる潰瘍の治療・予防として補助的に使われることはあるが、「直ちに行う治療」とはならない。
- ×c. トロンビン末の散布
誤り。トロンビン末はフィブリノゲンをフィブリンに変えて凝固を促す局所止血薬で、胃・十二指腸の粘膜からのにじむような出血などに用いられる。静脈瘤破裂は圧の高い太い静脈からの出血であり、散布では止血効果が乏しく、根本的な治療にならない。出血源である静脈瘤の血流を直接遮断する処置が必要である。
- ○d. 内視鏡的静脈瘤結紮術
正解。内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL: endoscopic variceal ligation）は、内視鏡の先端に装着したデバイスで静脈瘤を吸引し、小さなOリング（ゴムバンド）をかけて血流を遮断する方法である。静脈瘤は壊死・脱落して潰瘍となり、その後瘢痕化して閉塞する。手技が比較的簡便で短時間に行え、硬化剤を使わないため肝機能への影響が少なく、Child-Pugh Bの肝予備能低下がある本例にも安全に施行できる。食道静脈瘤破裂に対する緊急内視鏡的止血の第一選択である。
- ×e. 血行郭清術
誤り。血行郭清術は、胃上部・食道下部へ流入する側副血行路を外科的に遮断する手術で、脾摘出を組み合わせたHassab手術などがある。侵襲が大きく、肝予備能の低下した患者では術後肝不全のリスクが高い。内視鏡治療で止血・制御が困難な例や、治療後も再発を繰り返す例（特に胃静脈瘤）で検討される方法であり、緊急時に最初に行う治療ではない。
食道・胃静脈瘤の成り立ち
肝硬変で肝内の血流抵抗が増すと門脈圧が上昇し、門脈血は肝を迂回する側副血行路を通って大循環へ流れる。代表的な経路は、左胃静脈（胃冠状静脈）・短胃静脈から食道の粘膜下静脈を経て奇静脈へ向かうもので、これが拡張したものが食道・胃静脈瘤である。ほかに臍傍静脈を介する腹壁静脈怒張（メドゥーサの頭）、上直腸静脈を介する直腸静脈瘤などがある。
内視鏡所見の記載（食道・胃静脈瘤内視鏡所見記載基準）
・形態（F）: F1 直線的で細い、F2 連珠状で中等度、F3 結節状・腫瘤状で太い ・色調（C）: Cw 白色、Cb 青色 ・発赤所見（RC sign）: ミミズ腫れ（red wale marking）、チェリーレッドスポット、血マメ（hematocystic spot）など。陽性例は破裂の危険が高い ・出血所見: 噴出性出血、にじみ出る出血、赤色栓・白色栓（止血後の所見）
静脈瘤破裂の初期対応の流れ
1. 気道確保・静脈路確保、循環動態の評価。輸血は制限的に行う（Hb 7～8g/dL目安） 2. 門脈圧を下げる薬物（わが国ではバソプレシンなど）の投与、肝硬変患者の消化管出血では細菌感染予防のため抗菌薬を投与する 3. 可能な限り早く（目安12時間以内）緊急内視鏡を行い、EVLで止血する。内視鏡的硬化療法（EIS: 静脈瘤内または周囲に硬化剤を注入して血栓化させる方法）も選択肢で、再発が少ないが肝への負担はEVLより大きい 4. 内視鏡的止血が困難な場合は、Sengstaken-Blakemore（S-B）チューブによるバルーン圧迫で一時的に止血し、再度の内視鏡治療につなぐ 5. 難治例では経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（TIPS）、胃静脈瘤では胃腎シャントを利用したバルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（B-RTO）、外科的治療（Hassab手術など）も検討される
二次予防
止血後も再出血率は高いため、静脈瘤が消失するまでEVL・EISを繰り返す。β遮断薬の併用も再出血予防に用いられる。
POINT
・慢性肝疾患患者の吐血では、まず食道・胃静脈瘤破裂を考える。 ・食道静脈瘤破裂の緊急止血の第一選択は内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）。肝予備能が低い例でも施行しやすい。 ・静脈瘤出血での輸血は制限的に（過剰輸血は門脈圧を上げ、再出血を招く）。 ・PPIやトロンビン末は潰瘍出血の治療であり、静脈瘤出血の止血にはならない。 ・血行郭清術（Hassab手術など）は内視鏡治療抵抗例での選択肢で、緊急の初期治療ではない。 ・内視鏡的止血困難時はS-Bチューブによるバルーン圧迫で一時止血する。