吸うと痛む胸と静かな心音―担癌患者のショックに潜む癌性心膜炎

所見の整理

・背景：2年前に肺癌の手術と化学療法を受けた担癌の既往がある68歳女性。 ・経過：3週間前から咳嗽と労作時息切れが続いており、亜急性の経過である。昨日から吸気で強まる前胸部痛と、安静時にも生じる呼吸困難が出現した。 ・循環：脈拍116/分、血圧74/52mmHgとショックに近い低血圧である。頸静脈怒張、肝腫大、両下腿浮腫があり、体静脈系がうっ血している。ラ音はなく、肺うっ血は目立たない。 ・炎症・心筋マーカー：体温36.6℃と発熱はなく、CRPは2.6mg/dLと軽度上昇にとどまる。CKは36U/Lで正常である。 ・心電図（A）：QRS波が全般に小さい低電位（肢誘導5mm未満、胸部誘導10mm未満）を示す。 ・心エコー図（B）：右室の前方にも左室の後方にも広いエコーフリースペースがあり、大量の心嚢液である。

診断に至るプロセス

1. 胸痛が吸気で強まるのは、炎症を起こした心膜（または胸膜）が呼吸運動でこすれて刺激されるためである。心膜炎の胸痛は、臥位で悪化し坐位の前かがみで軽くなることも多い。 2. 心エコーの大量心嚢液と心電図の低電位は、心膜腔に液体が貯留していることを示す。 3. 低血圧・頸静脈怒張・頻脈を伴うことから、心嚢液により心臓の拡張が妨げられた心タンポナーデに陥っていると判断する。 4. 肺癌の既往と、数週間かけて進行した経過から、心膜転移による癌性心膜炎が最も考えやすい。 したがって、選択肢の中から病名を選ぶなら「心膜炎（癌性心膜炎）とそれに伴う心タンポナーデ」となる。

鑑別の考え方

胸痛・呼吸困難・ショックをきたす疾患には、急性冠症候群、肺塞栓症、大動脈解離、緊張性気胸、心タンポナーデなどがあり、見逃すと命にかかわる。本例では心エコーで大量心嚢液が確認されていること、CKが正常で心電図に虚血性変化の記載がないこと、発熱がないことを手がかりに、他疾患を除外していく。

心膜炎の概要

心膜（心臓を包む二重の膜）の炎症である。原因として、特発性・ウイルス性が最も多く、そのほか結核、細菌、悪性腫瘍の転移（肺癌、乳癌、悪性リンパ腫など）、尿毒症、膠原病（SLE、関節リウマチ）、心筋梗塞後（早期の心膜炎や、数週後のDressler症候群）、心臓手術後、放射線照射後などがある。

急性心膜炎の診断の手がかり

・胸痛：鋭い痛みで、吸気や咳、臥位で増強し、坐位の前かがみで軽くなる ・心膜摩擦音：ひっかくような音を聴取する ・心電図：広範な誘導でST上昇（下に凸型）、PR部分の低下。ST上昇は冠動脈の支配領域に一致せず、対側性のST低下（鏡像変化）もみられないことが心筋梗塞との違いである ・心嚢液貯留 典型的には、これらのうち2つ以上がそろえば急性心膜炎と診断する。

癌性心膜炎

悪性腫瘍の心膜転移や浸潤によって起こり、血性の心嚢液が大量に貯留しやすく、心タンポナーデの原因として重要である。心嚢液の細胞診で悪性細胞を確認できれば確定診断となる。液が再貯留しやすいため、心膜ドレナージの留置、薬剤の心嚢内注入による心膜癒着術、心膜開窓術などが行われる。

胸痛・ショックをきたす致死的疾患の鑑別

・急性冠症候群：ST変化、心筋逸脱酵素の上昇、局所の壁運動異常 ・肺塞栓症：低酸素血症、右室拡大、D-ダイマー上昇、造影CTでの血栓 ・大動脈解離：突然の胸背部痛、血圧の左右差、CTでの内膜フラップ ・緊張性気胸：一側の呼吸音減弱、気管偏位 ・心タンポナーデ：Beckの三徴、奇脈、心エコーで心嚢液と右心系の虚脱