胆管と膵管が同じ高さで止まるとき―ERCPのdouble duct signが指す膵頭部癌

所見の整理

・60歳女性、1週前からの上腹部痛、心窩部圧痛 ・総ビリルビン1.4mg/dLとほぼ正常上限付近で、明らかな黄疸にはまだ至っていない ・ALP 1,250U/L、γ-GTP 450U/Lと胆道系酵素が著明に上昇（胆汁のうっ滞を示す） ・AST 65U/L、ALT 75U/Lと肝細胞由来の逸脱酵素も軽度上昇（胆汁うっ滞に伴う二次的な肝障害） ・CA19-9 265U/mLと高値

診断へのプロセス

胆道系酵素優位の上昇は、胆管のどこかに通過障害がある「閉塞性（胆汁うっ滞型）」のパターンである。ビリルビンの上昇がまだ軽いことから、胆管の閉塞は完全ではないか、発症早期の段階と考えられる。CA19-9は膵癌で最も高率に上昇する腫瘍マーカーであり、胆道癌でも上昇するが、膵・胆道系悪性腫瘍を強く疑わせる。 ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）では、膵内を走行する下部胆管に狭窄があり、同時に主膵管が膵頭部で途絶している。胆管と膵管の双方が膵頭部の同じ高さで障害される所見（double duct sign）は、両者が共に通る膵頭部に病変があることを示し、膵頭部癌が胆管を外から巻き込み、膵管を閉塞させていると解釈できる。

鑑別の考え方

閉塞性の胆汁うっ滞をきたす悪性疾患は、狭窄の「部位」と「膵管が侵されているか」で整理できる。肝門部・胆嚢の病変なら狭窄はもっと肝臓側にあり、胆管自体の癌であれば通常は膵管に異常をきたさない。乳頭部癌では胆管・膵管が出口で塞がれるため、両者が全長にわたって拡張するのが典型である。下部胆管狭窄と主膵管途絶が同時にみられる本例は、膵頭部癌が最も考えやすい。

膵癌の概要

膵癌の大部分は膵管上皮から発生する浸潤性膵管癌で、膵頭部に最も多い。危険因子は喫煙、糖尿病、慢性膵炎、家族歴、膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）などである。早期発見が難しく、診断時に切除不能であることが多い予後不良の癌である。

症状と部位

・膵頭部癌：閉塞性黄疸、無痛性に腫大した胆嚢を触知すること（Courvoisier徴候）、灰白色便、皮膚瘙痒感 ・膵体尾部癌：黄疸をきたしにくく、腹痛・背部痛・体重減少で見つかることが多く、進行例が多い ・新たな糖尿病の発症や、既存の糖尿病の急な悪化が契機となることもある

検査

・腫瘍マーカー：CA19-9が代表的（膵癌で高率に上昇するが、胆管炎・胆汁うっ滞でも上昇し、Lewis抗原陰性者では上昇しない）。CEA、DUPAN-2、SPan-1なども用いる。 ・画像：造影CT（乏血性の腫瘤として描出）、MRCP、超音波内視鏡（EUS）。組織診断にはEUS下穿刺吸引（EUS-FNA）が用いられる。ERCPは膵液細胞診や、胆道ドレナージ（ステント留置）にも用いられる。

閉塞性黄疸の原因部位の整理

・肝門部：肝門部胆管癌、胆嚢癌の浸潤 → 肝内胆管のみ拡張、胆嚢は腫大しない ・中〜下部胆管：胆管癌、膵頭部癌 → 肝内・肝外胆管の拡張、胆嚢腫大 ・乳頭部：乳頭部癌、総胆管結石の嵌頓 → 総胆管と主膵管のびまん性拡張 ・膵頭部癌では「胆管狭窄＋主膵管途絶（double duct sign）」が特徴的

治療

切除可能例では膵頭十二指腸切除術に術前・術後の化学療法を組み合わせる。切除不能例では化学療法（FOLFIRINOX療法、ゲムシタビン＋ナブパクリタキセル療法など）を行い、黄疸に対しては胆道ステントでドレナージを行う。