胸背部痛と冷たい下肢―大動脈基部の「お隣さん」で解く解離の合併症

所見の整理

・56歳女性、10年来の高血圧（大動脈解離の最大の危険因子） ・突然発症の激烈な胸背部痛 ・上肢血圧180/92mmHgと高値なのに、下肢は冷たく脈拍が微弱（上下肢の血流差＝下肢への灌流障害） ・Hb 10.2g/dL、Ht 31％と軽度の貧血（偽腔内や周囲への出血・血液の漏出を反映している可能性がある）

診断へのプロセス

高血圧を背景とした突然の胸背部痛で、痛みが背部に及ぶ点、四肢の脈拍・血圧に左右差や上下肢差がある点は、急性大動脈解離を強く疑わせる典型的な組み合わせである。急性心筋梗塞や肺塞栓症も胸痛の鑑別に挙がるが、下肢の虚血所見は説明しにくい。 胸部造影CTでは、上行大動脈と下行大動脈の双方で内腔が剥離した内膜（フラップ）によって真腔と偽腔に分けられており、解離が上行大動脈に及ぶStanford A型の大動脈解離と判断できる。解離が腹部大動脈以下へ進展し、偽腔による真腔の圧排や分枝の閉塞で下肢血流が低下していると考えられる。

設問の考え方

Stanford A型では解離が大動脈基部（上行大動脈の起始部）に及びうる。大動脈基部の周囲には心膜腔・冠動脈入口部・大動脈弁輪が隣接しているため、「基部の近くに何があるか」を思い浮かべれば合併症を整理できる。一方、心室中隔や僧帽弁は大動脈基部の解離が直接到達する構造ではなく、これらの障害は急性心筋梗塞の機械的合併症として出題されるものである。

大動脈解離の分類

・Stanford分類：上行大動脈に解離があればA型、なければB型。A型は原則として緊急手術、合併症のないB型は降圧・安静を中心とした内科治療が基本である（臓器灌流障害や破裂・切迫破裂を伴うB型は、ステントグラフト内挿術などの侵襲的治療の対象となる）。 ・DeBakey分類：Ⅰ型（上行から弓部以遠まで広範）、Ⅱ型（上行大動脈に限局）、Ⅲ型（下行大動脈以下、Ⅲaは胸部に限局・Ⅲbは腹部に及ぶ）。本例は上行から下行に及んでおり、DeBakeyⅠ型に相当すると考えられる。

大動脈解離の合併症を部位で整理

・大動脈基部：心タンポナーデ、冠動脈閉塞（心筋梗塞）、大動脈弁閉鎖不全 ・弓部分枝（腕頭動脈・総頸動脈・鎖骨下動脈）：脳梗塞・意識障害、上肢の血圧左右差・脈拍欠損 ・下行・腹部大動脈とその分枝：対麻痺（脊髄を栄養する動脈、特にAdamkiewicz動脈の虚血）、腸管虚血（上腸間膜動脈）、腎不全（腎動脈）、下肢虚血 ・外膜の破綻：胸腔内・縦隔への出血（血胸）、ショック

診断のポイント

造影CTが第一選択で、剥離した内膜（フラップ）と真腔・偽腔の二腔構造を確認する。心エコーは心嚢液貯留や大動脈弁逆流の評価に有用である。胸部X線での縦隔陰影拡大、Dダイマー高値も参考になる。

急性心筋梗塞の機械的合併症（比較）

心室中隔穿孔、乳頭筋断裂による僧帽弁閉鎖不全、左室自由壁破裂（心タンポナーデ）、心室瘤。心タンポナーデは両疾患に共通してみられうる点に注意する。