消えて、戻る―タリウムの「再分布」が告げる労作性狭心症

所見の整理

・症状：6か月前から前胸部痛があり、1回の発作は2〜3分と短く、安静にすると治まる。この半年間で頻度や強さが増した、安静時にも起こるようになったといった記載はなく、症状は安定している。 ・危険因子：68歳男性で、喫煙指数（1日本数×年数）は20×45＝900と重喫煙者である。加齢・男性・喫煙はいずれも冠動脈硬化の危険因子である。 ・身体所見・血液検査：バイタルサインに異常はない。AST、LD、CKはいずれも基準範囲内で、心筋の壊死を示す逸脱酵素の上昇はない。

画像の読み方

・冠動脈造影（A）：左冠動脈前下行枝に器質的な狭窄を認め、右冠動脈の末梢にも狭窄がみられる。 ・タリウム心筋SPECT（B）：タリウム（201Tl）はカリウムに似た性質をもち、血流に応じて生きた心筋細胞に取り込まれる。運動負荷直後の像では左室前壁から心尖部にかけて集積が低下（欠損）しているが、4時間後の像では同部位に集積が戻っている（再分布）。負荷時にだけ血流が不足し、心筋自体は生存していることを意味し、可逆性の心筋虚血と判断できる。

診断の考え方

冠動脈の器質的狭窄があり、酸素需要が増える負荷時にのみ虚血が生じ、安静で回復する。症状は長期間安定しており、心筋壊死を示す所見もない。したがって、安定した労作性狭心症（安定狭心症）と診断する。狭心症を診断する際には、①発作の誘因（労作か安静か）、②経過の安定性（安定か不安定か）、③心筋壊死の有無（酵素上昇、固定性欠損）の3点を順に確認すると選択肢を整理しやすい。

狭心症の分類

・誘因による分類：労作性狭心症（運動など酸素需要の増加で誘発）と安静狭心症（安静時に発作。冠攣縮によるものが多い）。 ・経過による分類：安定狭心症（発作の頻度・強さ・誘因が一定）と不安定狭心症（新規発症、増悪型、安静時発作。心筋梗塞に移行しやすく、急性冠症候群として緊急対応が必要）。 ・機序による分類：器質性狭心症（動脈硬化による固定した狭窄）と冠攣縮性狭心症（異型狭心症を含む）。

タリウム心筋SPECTの解釈

・負荷時に欠損、安静時（遅延像・再分布像）に回復（再分布あり）：可逆性の心筋虚血＝狭心症。 ・負荷時・安静時ともに欠損（固定性欠損）：心筋梗塞（梗塞後の瘢痕）。 ・一部だけ回復：梗塞巣の周囲に虚血心筋が残存している状態。 運動ができない患者では、ジピリダモールやアデノシンなどの薬剤で冠動脈を拡張させる薬物負荷が用いられる。

冠動脈の支配領域

・左前下行枝：左室前壁、心室中隔の前方、心尖部。 ・左回旋枝：左室側壁、後壁。 ・右冠動脈：左室下壁、右室、房室結節・洞結節（多くの例）。

労作性狭心症の診断と治療

・診断：典型的な症状の病歴、発作時心電図のST低下、運動負荷心電図、負荷心筋シンチグラフィ、冠動脈CT、冠動脈造影。 ・治療：発作時は硝酸薬（ニトログリセリン舌下）。予防としてβ遮断薬、Ca拮抗薬、長時間作用型硝酸薬。抗血小板薬（アスピリン）、スタチンによる脂質管理、禁煙など危険因子の是正。虚血の程度や病変の分布に応じて経皮的冠動脈インターベンション（PCI）や冠動脈バイパス術（CABG）を行う。