「導入期」か「長期」か―時間軸で整理する血液透析の合併症

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  不均衡症候群

   不均衡症候群は、透析によって血液中の尿素などの溶質が急速に除去される一方、脳組織内からの除去は遅れるために、血液と脳の間に浸透圧差が生じ、水が脳内へ移動して脳浮腫を来す病態である。透析中から透析終了後数時間以内に、頭痛、悪心・嘔吐、血圧上昇、意識障害、けいれんなどを呈する。高窒素血症が高度な状態で初めて透析を受ける導入期に起こりやすく、長期透析患者の合併症ではない。予防としては、導入期に透析時間を短く、血流量を少なくして効率を抑えた透析を頻回に行い、溶質を段階的に除去する。必要に応じて浸透圧を保つためにグリセオールなどを投与する。本問は「合併症でないもの」を問うため、これが正解となる。

2. ×b.  動脈硬化症

   長期透析患者では動脈硬化が高頻度に進行し、心血管疾患（心筋梗塞、心不全、脳卒中、末梢動脈疾患）は透析患者の主要な死因となっている。原疾患である糖尿病や、高血圧、脂質異常症といった危険因子に加えて、尿毒症物質の蓄積、酸化ストレス・慢性炎症、そしてカルシウム・リン代謝異常による血管石灰化が関与する。透析患者の血管病変の特徴は、内膜の粥状硬化に加えて、中膜に石灰化が起こるメンケベルグ型の中膜石灰化が目立つことであり、血管が硬くなって心臓の負担が増す。したがって長期透析の代表的な合併症である。

3. ×c.  続発性副甲状腺機能亢進症

   腎不全では、(1) 腎でのビタミンDの活性化（1α水酸化）が障害され活性型ビタミンDが不足し、腸管からのカルシウム吸収が減って低カルシウム血症となる、(2) リンの排泄が低下して高リン血症となる、(3) リン利尿因子FGF23が上昇する、などの変化が起こる。これらが副甲状腺を持続的に刺激してPTH（副甲状腺ホルモン）の分泌が亢進し、長期化すると副甲状腺が過形成となる。これが続発性（二次性）副甲状腺機能亢進症であり、長期透析患者の代表的な合併症である。高度になると骨吸収の亢進（線維性骨炎）や異所性石灰化を来し、活性型ビタミンD製剤、カルシウム受容体作動薬（シナカルセトなど）、リン吸着薬による治療や、内科治療抵抗例では副甲状腺摘出術が行われる。

4. ×d.  腎性骨異栄養症

   腎性骨異栄養症は、慢性腎不全に伴って生じる骨の代謝異常を総称した名称であり、長期透析患者の合併症である。病型としては、続発性副甲状腺機能亢進症による高回転骨（線維性骨炎）、骨の石灰化が障害される骨軟化症、骨代謝回転が極端に低下した無形成骨症、これらが混在した混合型などがある。かつてはアルミニウム含有製剤（リン吸着薬）によるアルミニウム骨症も問題となった。骨痛、骨折、骨変形などを来す。現在では、骨病変だけでなく検査値異常や血管石灰化までを含めて、慢性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常（CKD-MBD）という全身疾患として捉えられている。

5. ×e.  透析アミロイドーシス

   β2ミクログロブリン（分子量約1万2千の蛋白）は通常は腎で濾過・分解されるが、腎不全では排泄されずに血中に蓄積する。従来の透析膜では十分に除去できないため、長期透析に伴って高濃度状態が持続し、これを前駆蛋白とするアミロイドが骨・関節・腱などに沈着する。これが透析アミロイドーシスであり、透析歴が長くなるほど（一般に10年以上で）頻度が増す。代表的な症状は手根管症候群（正中神経の圧迫による母指〜環指橈側のしびれ、母指球筋の萎縮）であり、そのほかばね指、破壊性脊椎関節症、骨囊胞、肩関節痛などを来す。ハイフラックス膜や血液濾過透析（HDF）、β2ミクログロブリン吸着カラムによって除去を強化することが予防・治療に用いられる。