膝の「どこに刺すか」には理由がある―膝蓋上包を狙う関節穿刺の解剖学

図の読み取り

図は右膝を前方から見たもので、中央に膝蓋骨があり、向かって左が外側、右が内側である。①は膝蓋骨の外側上方、②は膝蓋骨の真上（正中の上方）、③は膝蓋骨の内側上方、④は膝蓋骨の内側下方、⑤は膝蓋骨の真下（正中の下方）に位置している。

考え方

膝関節穿刺は、関節内に貯留した液（関節水腫や関節血腫）を採取して性状を調べる診断目的と、排液して内圧を下げ疼痛を和らげる治療目的、さらにステロイドやヒアルロン酸を関節内に注入する目的で行われる。安全で確実な穿刺部位を選ぶには、次の3点を考えるとよい。 1. 液が最も多くたまる場所であること：膝関節腔は膝蓋骨の上方へ大きく袋状に広がっており、これを膝蓋上包（膝蓋上嚢）という。関節液が増えると液はまずここに集まるため、ここを狙うと少量の貯留でも吸引しやすい。 2. 途中に厚い腱・筋・脂肪体がないこと：膝蓋骨の真上には大腿四頭筋腱、真下には膝蓋腱と膝蓋下脂肪体（Hoffa脂肪体）があり、正中からの刺入はこれらを貫くことになり関節腔に届きにくい。内側上方は内側広筋の膨らみが厚い。 3. 関節軟骨や半月板を傷つけにくいこと：関節裂隙付近で深く刺すと、針先が軟骨面や半月板に当たりやすい。 これらを満たすのが膝蓋骨外側上縁の近位（膝蓋骨上縁から1～2cm程度上、外側縁のやや外）から膝蓋上包へ刺入する方法で、標準的な第一選択の穿刺部位とされる。仰臥位で膝を伸展させ、大腿四頭筋を弛緩させた状態で、膝蓋骨を外側へ軽く押し出すか、膝蓋上包を上から圧迫して液を集めると、膝蓋骨の裏面と大腿骨の間に向かって針を進めやすくなる。したがって①が最も適切である。

採点について

本問は、医学的内容としては問題として適切であるが、必修問題として出題するのは妥当でないとして、採点対象から除外された。関節穿刺の具体的な刺入部位は専門的手技に近い知識であり、すべての医師に求める必修の基本事項としては水準が高いと判断されたと考えられる。

関節穿刺の目的と適応

・診断：関節液を採取し、外観（色調・混濁・粘稠度）、白血球数、結晶の有無、グラム染色・培養などを調べる。化膿性関節炎、痛風・偽痛風（結晶誘発性関節炎）、関節リウマチ、変形性関節症、外傷による関節血症などの鑑別に役立つ。 ・治療：関節水腫や関節血腫を排液して内圧を下げ、疼痛や可動域制限を軽減する。薬剤（ステロイド、ヒアルロン酸など）を関節内に注入する。

関節液所見のおおまかな目安

・正常：淡黄色透明で粘稠度が高く、白血球は200/μL未満程度。 ・非炎症性（変形性関節症など）：淡黄色透明、白血球は2,000/μL未満程度。 ・炎症性（関節リウマチ、痛風・偽痛風など）：黄色でやや混濁し、粘稠度が低下、白血球は2,000/μL以上。痛風では尿酸ナトリウム結晶（針状、負の複屈折）、偽痛風ではピロリン酸カルシウム結晶（菱形～棒状、弱い正の複屈折）がみられる。 ・化膿性：黄白色～膿性で強く混濁し、白血球は著増（しばしば50,000/μL以上）で好中球優位。培養で起炎菌を同定する。 ・血性：外傷後の関節血症。脂肪滴が浮いていれば骨折（関節内骨折）を疑う。靱帯損傷（前十字靱帯損傷など）でも関節血症となる。

手技の要点と注意

・膝伸展位・仰臥位で大腿四頭筋を弛緩させる。 ・皮膚を広く十分に消毒し、清潔操作で行う。不潔な操作は医原性の化膿性関節炎を招くため、最も注意すべき合併症である。 ・穿刺部位の皮膚に感染巣（蜂窩織炎など）がある場合は、そこから刺入してはならない。 ・穿刺後は穿刺部を圧迫し、当日の入浴は控えさせるなど感染予防に配慮する。

膝関節周囲の解剖

・膝蓋上包：大腿四頭筋腱の深部で大腿骨前面との間にある大きな滑液包で、通常は膝関節腔と交通している。関節液が増えるとここが膨らみ、膝蓋跳動（膝蓋骨を押すと浮いた膝蓋骨が大腿骨に当たる感触）が出現する。 ・膝蓋骨の上方正中には大腿四頭筋腱、下方正中には膝蓋腱とその深部の膝蓋下脂肪体がある。