下がりきらないhCGが告げるもの―奇胎後の肺結節と「切らずに治す」侵入奇胎

所見の整理

・22歳、未経産。8週前に胞状奇胎（妊娠9週）に対して子宮内容除去術を受けている。 ・現在も少量の血性帯下があり、子宮体部は軽度腫大している。基礎体温は1相性で、排卵が回復していない（hCG高値の持続を示唆する）。 ・尿中hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）は奇胎娩出後8週の時点で1,600mIU/mLと高値である。推移のグラフ（B）では、いったん低下したhCGが途中（娩出後4週前後）から再上昇に転じている。 ・経腟超音波（A）では、子宮内に小嚢胞状の不均一な病変があり、子宮筋層との境界がはっきりしない。筋層内への病変の進展を示唆する像である。 ・胸部エックス線写真で右下肺野に径15mmの結節影が1個あり、肺転移が疑われる。頭部・腹部CTに異常はない。

診断へのプロセス

胞状奇胎の娩出後は、hCGを定期的に測定して正常化するかを追跡する。わが国の絨毛性疾患取扱い規約では、娩出後5週で1,000mIU/mL、8週で100mIU/mL、20週でカットオフ値という判別線を設け、これを一度でも上回る場合を経過非順調型とする。本例は8週で1,600mIU/mLと判別線を大きく超えており、しかも再上昇しているため、存続絨毛症（奇胎娩出後もhCGが下がりきらない、あるいは再上昇する状態）に該当する。 存続絨毛症では、病理組織が得られない状況で臨床所見から侵入奇胎と絨毛癌を区別するために絨毛癌診断スコアを用いる。本例は、先行妊娠が胞状奇胎、娩出からの期間が短い（6か月未満）、原発巣は子宮体部、肺転移巣が小さく（20mm未満）単発、hCG値もさほど高くない、といった点から、スコアは低く臨床的侵入奇胎（肺転移を伴う）と判断される。超音波で筋層との境界が不明瞭な点も、奇胎組織が筋層へ侵入している侵入奇胎として矛盾しない。

治療方針の考え方

侵入奇胎は抗癌薬に対する感受性がきわめて高く、肺などへの転移があっても化学療法単独でほぼ治癒が期待できる。第一選択はメトトレキサート（MTX）またはアクチノマイシンD（ActD）の単剤療法であり、hCGを指標に効果を判定する。したがって、局所治療（手術・放射線）ではなく、全身に作用する化学療法が最も適切である。また患者は22歳の未経産で、妊孕性（将来妊娠できる能力）の温存が重要な点も治療選択に影響する。

絨毛性疾患の分類（わが国の取扱い規約に基づく整理）

・胞状奇胎：全胞状奇胎（父親由来の染色体のみ、雄核発生）と部分胞状奇胎（3倍体が多い）。全胞状奇胎の方が続発症のリスクが高い。 ・侵入奇胎：奇胎の絨毛が子宮筋層内や血管内に侵入したもの。肺や腟などへ転移することがあるが、絨毛構造を保つ。 ・絨毛癌：絨毛構造を欠く異型栄養膜細胞の悪性腫瘍。血行性に肺・脳・肝などへ転移しやすい。先行妊娠は胞状奇胎に限らず、正期産や流産の後にも発生する。 ・存続絨毛症：病理学的診断はつかないが、奇胎後などにhCGが下がらない、または再上昇する状態。奇胎後hCG存続症、臨床的侵入奇胎、臨床的絨毛癌に分けられる。

奇胎娩出後の管理

・hCGを1〜2週ごとに測定し、正常化後も一定期間（半年程度）追跡する。 ・判別線（5週で1,000mIU/mL、8週で100mIU/mL、20週でカットオフ値）を超えるものを経過非順調型とし、存続絨毛症を疑って画像検査（経腟超音波、胸部エックス線・CT、頭部・腹部CTなど）で病巣を検索する。 ・追跡期間中は妊娠によるhCG上昇と区別できなくなるため、避妊を指導する。

絨毛癌診断スコア

先行妊娠の種類、先行妊娠からの潜伏期間、原発病巣の部位、転移部位、肺転移巣の大きさ・大小不同性・個数、hCG値、基礎体温などを点数化し、合計点が低ければ臨床的侵入奇胎、高ければ臨床的絨毛癌と判定する。先行妊娠が胞状奇胎で潜伏期間が短く、肺転移が小さく少数であれば侵入奇胎寄りとなる。

治療

・侵入奇胎・低リスク例：MTXまたはActDの単剤療法が基本。 ・絨毛癌・高リスク例：EMA/CO療法（エトポシド、MTX、ActD、シクロホスファミド、ビンクリスチン）などの多剤併用療法。 ・手術（子宮全摘、転移巣切除）や放射線治療は、薬剤抵抗性病巣、制御困難な出血、脳転移などに対する補助的な位置づけである。