喉の奥の「しつこい違和感」―下咽頭癌は切ったあと、どう食べる道を取り戻すか

所見の整理

・65歳の男性で、咽頭の違和感と嚥下痛を訴えている。高齢男性の咽喉頭の持続する違和感・嚥下時痛は、頭頸部癌を念頭に置くべき症状である。 ・喉頭内視鏡写真：声門（声帯のすき間）の後方、披裂部から輪状後部にかけての下咽頭領域に、表面が不整で白色調の顆粒状・乳頭状を呈する隆起性腫瘤を認める。境界は不明瞭で、周囲へ浸潤性に広がっている。 ・生検：分化型扁平上皮癌。

診断へのプロセス

下咽頭は、喉頭の後方から周囲を取り囲み食道入口部へ続く部位で、梨状陥凹、輪状後部、後壁の3亜部位に分けられる。内視鏡でこの領域に不整な腫瘤があり、組織が扁平上皮癌であることから、下咽頭癌と診断できる。

設問の考え方

下咽頭癌の特徴として、(1) 飲酒・喫煙が主な危険因子で高齢男性に多い（輪状後部癌は鉄欠乏性貧血のある女性に多いとされてきた）、(2) 初期症状に乏しく進行して見つかりやすい、(3) リンパ流が豊富で頸部リンパ節転移の頻度が高く、頸部腫瘤が初発症状となることもある、(4) 扁平上皮癌であり放射線・化学療法が有効である、(5) 進行例では喉頭・下咽頭・頸部食道を切除し、失われた食物の通り道を遊離空腸などで再建する必要がある、という点を押さえれば各選択肢を判断できる。

下咽頭の解剖と亜部位

下咽頭は、舌骨の高さ（喉頭蓋谷の底部）から輪状軟骨下縁の高さまでの咽頭で、下方は頸部食道に続く。次の3亜部位に分けられる。 ・梨状陥凹：喉頭の両側にあるくぼみ。下咽頭癌の発生部位として最も多い。 ・輪状後部：輪状軟骨の後方で、食道入口部に接する部位。 ・後壁：咽頭の後壁。

下咽頭癌の概要

・組織型：ほとんどが扁平上皮癌である。 ・疫学：高齢男性に多く、危険因子は飲酒と喫煙である。食道癌との重複（同時性・異時性）が多く、上部消化管内視鏡による食道の検索が必要である。輪状後部癌は鉄欠乏性貧血に舌炎・嚥下障害を伴うPlummer-Vinson症候群との関連が知られ、女性に多いとされる。 ・症状：咽頭違和感、嚥下時痛、嚥下障害、耳への放散痛、嗄声（喉頭浸潤や反回神経麻痺による）、頸部腫瘤。初期は無症状のことが多く、進行癌で見つかることが多い。 ・診断：喉頭内視鏡（NBIなどの画像強調観察を含む）、生検、CT・MRIやPET-CTによる進展範囲とリンパ節転移の評価。 ・予後：頭頸部癌の中では不良な部類である。

治療

・早期癌：放射線治療（化学放射線療法）、あるいは経口的切除術などで喉頭を温存した治療。 ・進行癌：咽頭喉頭頸部食道摘出術＋頸部郭清術＋遊離空腸などによる再建、または喉頭温存をめざした化学放射線療法。術後に再発リスクが高い場合は術後（化学）放射線療法を追加する。

咽頭癌の部位別の特徴

・上咽頭癌：EBウイルス関連、未分化癌が多い、鼻閉・耳閉感（滲出性中耳炎）・脳神経症状、放射線感受性が高く化学放射線療法が中心。 ・中咽頭癌：HPV関連の増加、扁桃・舌根に多い。HPV陽性例は予後が比較的良好。 ・下咽頭癌：飲酒・喫煙、梨状陥凹に多い、頸部リンパ節転移が多い、食道癌の重複が多い。