関節だけじゃない関節リウマチ―眼・皮膚・肺に現れる「もう一つの顔」

正解はa, b, cです

選択肢考察

1. ○a.  上強膜炎

   上強膜炎は、結膜と強膜の間にある上強膜（強膜表層の血管に富む結合組織）の炎症で、充血と軽い眼痛・違和感を示す。RAの眼病変として代表的であり、関節炎の活動性が高い時期にみられやすい。多くは視力障害を残さず自然に、あるいは点眼治療で軽快する。より深い強膜炎は疼痛が強く、壊死性強膜炎（穿孔性強膜軟化症を含む）に進むと視機能を脅かすため、血管炎の合併を示唆する重い病変として扱う。なお、RAの眼病変としては二次性シェーグレン症候群による乾燥性角結膜炎の頻度も高い。

2. ○b.  皮下結節

   RAの皮下結節はリウマトイド結節と呼ばれ、患者の20〜30％程度にみられる最も頻度の高い関節外病変の一つである。肘頭の伸側、前腕伸側、膝蓋部、後頭部、アキレス腱部など、圧迫や摩擦を受けやすい部位に生じる、硬め〜弾性のある無痛性の結節である。組織学的には中心部のフィブリノイド壊死を、柵状に並ぶ組織球（類上皮細胞）が取り囲む像を示す。リウマトイド因子（RF）陽性例、疾患活動性の高い例に多い。メトトレキサート投与中に結節が増加することもある（MTX結節症）。

3. ○c.  間質性肺炎

   間質性肺炎（間質性肺疾患）はRAの肺病変のなかで最も重要なものであり、生命予後を左右する。病理・画像パターンとしては通常型間質性肺炎（UIP）パターンが比較的多く、非特異性間質性肺炎（NSIP）パターンもみられる。喫煙歴のある男性、高力価のRF・抗CCP抗体陽性例に多いとされ、関節症状に先行して発見される例もある。さらにRA患者の肺病変を評価する際には、治療薬であるメトトレキサートによる薬剤性肺障害や、免疫抑制下でのニューモシスチス肺炎などの日和見感染との鑑別が必要となる。

4. ×d.  逆流性食道炎

   RA自体は食道の運動障害をきたさず、逆流性食道炎はRAの関節外病変とはされていない。逆流性食道炎を高率に合併する膠原病は全身性強皮症であり、食道平滑筋の線維化・萎縮によって下部食道の蠕動が低下し、下部食道括約筋圧も低下するため胃酸が逆流しやすくなる。混合性結合組織病（MCTD）でも強皮症様の食道運動障害がみられる。なお、RAに血管炎を伴う重症型（悪性関節リウマチ）では腸管虚血や消化管出血がみられることはあるが、逆流性食道炎とは別の病態である。

5. ×e.  急速進行性糸球体腎炎

   急速進行性糸球体腎炎（RPGN）は、数週〜数か月の経過で腎機能が急速に低下し、病理学的には多数の糸球体に半月体を形成する症候群である。原因としては顕微鏡的多発血管炎などのANCA関連血管炎が最も多く、ほかに抗GBM病、ループス腎炎（SLE）などが代表的である。RAでみられる腎障害は、長期の慢性炎症によるAAアミロイドーシス（続発性アミロイドーシス）や、薬剤（金製剤、ブシラミン、NSAIDsなど）による膜性腎症・間質性腎炎などが主体であり、RPGNはRAの関節外病変として扱われない。