入院するだけで治る肺炎―毎年夏に戻ってくる過敏性肺炎の正体

所見の整理

・57歳女性が咳嗽・呼吸困難・発熱で受診した。 ・昨年8月にも同じ症状で入院し、特別な治療をしないまま軽快している。入院によって生活環境から離れただけで良くなる経過は、自宅などの環境中にある原因物質（抗原）を吸い込むことで発症し、そこから離れると改善する疾患を示唆する。さらに今回も夏～初秋の発症であれば、季節性の反復という点が重要な手がかりとなる。 ・体温37.8℃、SpO2 92％（室内気）と低酸素血症があり、両側でfine crackles（捻髪音：吸気終末に聞こえる細かいパチパチ音）を聴取する。fine cracklesは肺胞や間質が侵される間質性肺疾患で典型的に聴かれる。 ・白血球は7,400と正常範囲で、好中球増多を伴う細菌性肺炎らしさは乏しい。LD 280U/Lと軽度上昇、CRP 5.8mg/dLと中等度の炎症反応がある。 ・胸部CTでは浸潤影、すりガラス陰影、小葉中心性陰影（小葉の中心にある細気管支周囲の淡い粒状影）を認める。小葉中心性の粒状影は、吸入した抗原が細気管支～肺胞領域で炎症を起こす過敏性肺炎に特徴的である。

診断

①吸入抗原の回避（入院）だけで改善する、②毎年夏に繰り返す、③間質性陰影と小葉中心性粒状影、という特徴から、急性（非線維性）の過敏性肺炎、なかでも夏型過敏性肺炎が最も考えられる。夏型過敏性肺炎は高温多湿な時期に古い木造家屋などで繁殖する真菌Trichosporon asahii（トリコスポロン・アサヒー）などの吸入が原因で、わが国の過敏性肺炎の中で最も多い病型とされてきた。 鑑別としては、細菌性肺炎・非定型肺炎（マイコプラズマなど）、急性好酸球性肺炎、薬剤性肺障害、膠原病に伴う間質性肺炎などが挙がるが、抗原回避による自然軽快と季節性の反復は過敏性肺炎を強く支持する。

設問の考え方

本問は「誤っているもの」を選ぶ形式である。過敏性肺炎で一般にみられる血清マーカー、呼吸機能、免疫学的所見、特異抗体、気管支肺胞洗浄（BAL）所見をそれぞれ思い出し、過敏性肺炎の病態にそぐわないものを探せばよい。

過敏性肺炎とは

有機粉塵（真菌、細菌、鳥の羽毛・排泄物の蛋白など）や一部の化学物質を繰り返し吸入することで感作が成立し、Ⅲ型（免疫複合体）およびⅣ型（細胞性免疫）アレルギーによって細気管支～肺胞領域に炎症を起こす疾患である。病理では、細気管支周囲中心のリンパ球浸潤、境界の不明瞭な小型の類上皮細胞肉芽腫、器質化病変がみられる。

主な病型と原因抗原

・夏型過敏性肺炎：Trichosporon asahiiなど。夏季、古い木造家屋。わが国で多い。 ・鳥関連過敏性肺炎：鳥の羽毛・糞中の蛋白。慢性化・線維化しやすく、羽毛布団なども原因となる。 ・農夫肺：好熱性放線菌（干し草などに繁殖）。 ・加湿器肺：加湿器内で増殖した微生物など。 ・塗装工肺：イソシアネートなどの化学物質。 ・住居関連過敏性肺炎、きのこ栽培者肺など。

病型（経過）分類

従来は急性・亜急性・慢性に分けられていたが、2020年の国際ガイドライン（ATS/JRS/ALAT）以降は、画像・病理で線維化があるかどうかで「非線維性過敏性肺炎」と「線維性過敏性肺炎」に分ける考え方が用いられている。非線維性は抗原回避で改善しやすく、線維性は予後不良となりやすい。

典型的な所見のまとめ

・症状：抗原曝露の数時間後に発熱、咳嗽、呼吸困難。帰宅すると悪化し、入院・旅行などで改善する（帰宅誘発試験・環境誘発試験が診断に用いられる）。 ・聴診：fine crackles。 ・血液：KL-6、SP-D上昇。CRP上昇、白血球増多は軽度～中等度。特異抗体（沈降抗体）陽性。 ・画像：両側びまん性のすりガラス陰影、小葉中心性の淡い粒状影、モザイクパターン（エア・トラッピング）。 ・呼吸機能：拘束性換気障害、拡散能低下。 ・BALF：リンパ球増多（急性夏型ではCD4/CD8比低下）。 ・その他：ツベルクリン反応の陰性化。 ・治療：抗原回避が最も重要（転居、住居の清掃・改修、鳥の飼育中止など）。重症例や低酸素血症を伴う例では副腎皮質ステロイドを用いる。

サルコイドーシスとの比較

いずれも肉芽腫性疾患で、ツベルクリン反応陰性化、BALFリンパ球増多がみられる。BALFのCD4/CD8比はサルコイドーシスで上昇（目安3.5以上）、急性の過敏性肺炎（特に夏型）で低下する点が対照的である。