膵炎が治ったはずなのに再び熱が―4週目の「被包化された壊死」を見抜く

所見の整理

・67歳の女性。4週間前に重症急性膵炎と診断され、絶食・大量輸液・蛋白分解酵素阻害薬で一旦改善した。 ・5日前から発熱と腹痛が再び出現し、抗菌薬投与でも改善しない。 ・バイタルサインは安定しており、心窩部に圧痛はあるが反跳痛・筋性防御はなく、汎発性腹膜炎の所見はない。 ・白血球11,100、CRP 17mg/dLと炎症反応が高い。アルブミン2.9g/dLと低値で、長期の炎症と栄養摂取不良を反映している。 ・アミラーゼ58U/Lは基準範囲内で、膵炎そのものの再燃（膵酵素の再上昇）を示す所見はない。AST・ALTも正常で、胆道系の異常を示唆しない。 ・腹部造影CT：膵体部から尾部、胃の背側（網嚢）にかけて、膵臓の輪郭を置き換えるように広範な低吸収域が広がっている。内部はやや不均一で、辺縁は造影される被膜様の壁で囲まれている。膵実質の正常な造影は乏しい。

診断へのプロセス

重症急性膵炎（特に膵実質や膵周囲脂肪組織が壊死する壊死性膵炎）の経過中、発症からの期間と内容物によって膵局所の液体貯留は次のように分類される（改訂Atlanta分類）。 ・発症4週間以内：壊死を伴わなければ急性膵周囲液体貯留（APFC）、壊死を伴えば急性壊死性貯留（ANC） ・発症4週間以降：被膜が完成して被包化され、壊死を伴わなければ膵仮性嚢胞、壊死物質を含めば被包化膵臓壊死（WON：walled-off necrosis） 本例は重症急性膵炎の発症から4週間が経過しており、CTで膵実質を置き換えるほどの広範な被包化された貯留を認め、内部が不均一で壊死組織の存在が示唆される。したがってWONと診断できる。 さらに、いったん改善した後に発熱・腹痛が再燃し、CRPが高値で抗菌薬に反応しないことから、壊死組織に細菌が感染した感染性WONが強く疑われる。被膜に囲まれた壊死組織の中には抗菌薬が十分届かないため、抗菌薬のみでは制御しにくい。

設問の考え方

「重症急性膵炎の発症から4週以降」「被膜で囲まれた膵・膵周囲の不均一な液体貯留」「抗菌薬で改善しない発熱・炎症反応上昇」の3点がそろえば、感染性WONを考え、ドレナージやネクロセクトミー（壊死組織除去）を検討する。

急性膵炎に伴う局所の液体貯留（改訂Atlanta分類）

・間質性浮腫性膵炎（壊死なし） 　発症4週以内：急性膵周囲液体貯留（APFC）。多くは自然に吸収される。 　発症4週以降：膵仮性嚢胞。被膜をもち、内容はほぼ液体のみ。 ・壊死性膵炎（壊死あり） 　発症4週以内：急性壊死性貯留（ANC）。被膜はなく、液体と壊死物質が混在する。 　発症4週以降：被包化膵臓壊死（WON）。被膜をもち、液体と壊死物質が混在する。 いずれも感染を伴うことがあり、感染を伴うものは「感染性」を付して呼ぶ。

感染性膵壊死の診断

急性膵炎の発症から一定期間（通常1〜2週以降）を経て、発熱・炎症反応の再上昇、臨床状態の悪化がみられた場合に疑う。CTで壊死巣内のガス像があれば感染を強く示唆する。必要に応じて穿刺液の培養で起炎菌を同定する。

治療

・抗菌薬投与（膵組織への移行性のよい薬剤を選ぶ） ・抗菌薬で改善しない感染性膵壊死には、侵襲の小さい処置から段階的に強める「ステップアップアプローチ」が推奨される。まず超音波内視鏡（EUS）ガイド下に胃壁を介してドレナージを行う方法や、経皮的ドレナージを行い、改善しなければ内視鏡的ネクロセクトミー（壊死組織除去）や外科的・低侵襲的な壊死組織除去へ進む。 ・インターベンションは、壊死巣が被包化されるまで（発症からおおむね4週以降）待機してから行うのが望ましいとされる。発症早期の開腹による壊死組織除去は合併症・死亡率が高い。

重症急性膵炎の後期合併症

感染性膵壊死・WON、膵仮性嚢胞（感染、出血、破裂、消化管や胆管の圧排）、仮性動脈瘤からの出血、門脈・脾静脈血栓症、消化管瘻、膵内外分泌機能不全など。