白苔の扁桃炎に抗菌薬を出す前に―伝染性単核球症で本当に必要な対応

所見の整理

・22歳女性。発熱と1週間続く咽頭痛があり、鎮痛薬が効かず、水分が十分にとれていない（脱水のおそれ）。 ・両側口蓋扁桃に白苔が付着している（滲出性扁桃炎）。 ・両側の後頸部に、圧痛を伴う複数のリンパ節腫大がある。 ・白血球11,000/μLと軽度増加し、リンパ球49％と比率が高く、異型リンパ球6％を認める。 ・AST 105 U/L、ALT 125 U/Lと肝逸脱酵素が上昇している。CRP 10 mg/dLと炎症反応も高い。

診断へのプロセス

若年者の発熱・咽頭痛で扁桃に白苔を伴う場合、主な鑑別はA群β溶血性レンサ球菌（溶連菌）などによる細菌性扁桃炎と、伝染性単核球症である。両者の見分け方として、(1)リンパ節腫大の部位：細菌性扁桃炎では扁桃の所属リンパ節である前頸部（下顎角付近）が中心であるのに対し、伝染性単核球症では後頸部リンパ節の腫大が目立ち、全身のリンパ節が腫れることもある、(2)白血球分画：細菌性では好中球優位、伝染性単核球症ではリンパ球優位で異型リンパ球（ウイルス感染に反応して活性化したT細胞）が出現する、(3)肝機能障害：伝染性単核球症では高頻度にトランスアミナーゼが上昇する、が挙げられる。本例は後頸部リンパ節腫大、リンパ球優位の白血球増加と異型リンパ球、肝逸脱酵素の上昇がそろっており、伝染性単核球症（多くはEpstein-Barrウイルス〈EBV〉の初感染）と考えられる。

設問の考え方

伝染性単核球症は大部分が自然に治る疾患で、EBVに対して有効性が確立した抗ウイルス薬はなく、治療は安静、解熱鎮痛薬、水分・栄養補給などの対症療法が中心である。本例は咽頭痛のため水分を十分にとれていないので、脱水を補正するための補液が最も適切な対応である。あわせて、抗菌薬、特にアミノペニシリン系（アンピシリン、アモキシシリン）は高率に皮疹を誘発するため避けること、脾腫による脾破裂を防ぐために一定期間激しい運動や腹部への衝撃を避けることを押さえておく。

伝染性単核球症の概要

・原因：主にEBVの初感染で、唾液を介して感染する（キスで感染することから kissing disease とも呼ばれる）。サイトメガロウイルス（CMV）、ヒトヘルペスウイルス6、HIVの初感染、トキソプラズマなどでも類似の病像（伝染性単核球症様症候群）を呈する。 ・疫学：乳幼児期の初感染は無症状か軽症のことが多い。日本では衛生環境の改善により初感染が思春期・青年期にずれ込む例が増えており、この年代で典型的な症状を呈しやすい。潜伏期は4〜6週程度と長い。 ・症状：発熱、咽頭痛・滲出性扁桃炎、後頸部を中心とするリンパ節腫大が三徴である。ほかに肝脾腫、眼瞼浮腫、発疹などがみられる。 ・検査：リンパ球増加と異型リンパ球（典型的には10％以上）、肝逸脱酵素上昇。EBV特異抗体では、VCA（ウイルスカプシド抗原）-IgM陽性、VCA-IgG陽性、EBNA（EBV核内抗原）抗体陰性の組み合わせが初感染を示す（EBNA抗体は回復期以降に陽性化する）。異型リンパ球の多くはEBV感染B細胞に反応して増殖した細胞傷害性T細胞（CD8陽性）である。 ・合併症：脾破裂（発症後1か月程度は特に注意し、接触の多いスポーツなどを控えさせる）、扁桃腫大による上気道閉塞、血球貪食性リンパ組織球症、肝炎、神経合併症（脳炎、Guillain-Barré症候群など）。まれに慢性活動性EBV感染症へ移行する。 ・治療：安静、解熱鎮痛薬（アセトアミノフェンなど）、水分補給・補液による対症療法。上気道閉塞や重症の溶血性貧血・血小板減少などでは副腎皮質ステロイドを考慮する。

溶連菌性扁桃炎との鑑別の要点

・リンパ節：溶連菌では前頸部、伝染性単核球症では後頸部優位・全身性。 ・血液像：溶連菌では好中球優位、伝染性単核球症ではリンパ球優位・異型リンパ球。 ・肝脾腫・肝機能障害：伝染性単核球症で多い。 ・咽頭ぬぐい液のA群溶連菌迅速抗原検査が補助になる。なお、両者が同時に存在することもある。