ショックなのに頸静脈が張っている―胸部外傷で「待ったなし」の緊張性気胸
第118回医師国家試験 B問題 第35問
国試問題にチャレンジ
38歳の男性。交通外傷後の右胸部痛と呼吸困難とを主訴に救急車で搬入された。乗用車運転中に中央分離帯に正面衝突し胸部を強打した。意識は清明。体温35.4℃。心拍数108/分，整。血圧88/60mmHg。呼吸数28/分。SpO2 88％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。瞳孔径は両側4mmで対光反射は正常である。発声は可能で口腔内分泌物はない。毛細血管再充満時間3秒である。皮膚には冷汗と湿潤を認める。頸静脈の怒張がみられる。右胸部は視診で胸郭膨隆，触診で皮下気腫，打診で鼓音および聴診で呼吸音減弱を認める。心音に異常を認めない。 直ちに行うべき治療はどれか。
- a.胸腔穿刺
- b.低体温療法
- c.浸透圧利尿薬投与
- d.乳酸リンゲル液大量投与
- e.非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
対話形式の解説
ドクター
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ショックに頸静脈怒張を伴う場合は静脈還流が妨げられる閉塞性ショックを考え、外傷では緊張性気胸と心タンポナーデが代表的な鑑別となります。片側の胸郭膨隆・皮下気腫・鼓音・呼吸音減弱がそろえば緊張性気胸と臨床診断し、胸部X線を待たずに直ちに胸腔穿刺（針脱気）で減圧し、続いて胸腔ドレナージを行います。脱気前のNPPVや挿管下陽圧換気は病態を急速に悪化させ、輸液は閉塞の解除にならないため根本治療ではありません。外傷患者では低体温が凝固障害やアシドーシスを招くため保温が原則で、浸透圧利尿薬も頭蓋内圧亢進のない本例には適応がありません。JATECのABCDEに沿って「見つけたらその場で処置する」という考え方は、外傷初期診療の基本として確実に身につけておきたい内容です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・受傷機転：乗用車運転中に中央分離帯へ正面衝突し胸部を強打した。高エネルギー外傷であり、肋骨骨折・肺挫傷・血胸・気胸・心損傷・大動脈損傷など重篤な胸部外傷を想定して診療を進める必要がある。 ・A（Airway：気道）：発声可能で口腔内分泌物もなく、気道は開通している。 ・B（Breathing：呼吸）：呼吸数28/分の頻呼吸、リザーバー付マスク10L/分でもSpO2 88％と高度の低酸素血症がある。右胸部に胸郭膨隆、皮下気腫、打診で鼓音、呼吸音減弱を認める。 ・C（Circulation：循環）：心拍数108/分、血圧88/60mmHg、毛細血管再充満時間（CRT）3秒（2秒を超えると末梢循環不全を示唆）、冷汗と皮膚湿潤があり、ショック状態である。加えて頸静脈怒張がある。 ・D（Dysfunction of CNS：中枢神経）：意識清明、瞳孔径は左右同大で対光反射も正常であり、頭部外傷による切迫する脳ヘルニアを示す所見はない。 ・E（Exposure/Environment：脱衣と体温管理）：体温35.4℃と低めであり、これ以上体温を下げないよう保温が求められる。
診断に至るプロセス
ショックに頸静脈怒張を伴う場合、静脈還流が妨げられる閉塞性ショック（心外閉塞・拘束性ショック）を考え、外傷では緊張性気胸と心タンポナーデが代表的な鑑別となる。出血による循環血液量減少性ショックであれば頸静脈はむしろ虚脱するため、本例の主病態は出血ではないと判断できる。 心タンポナーデでは心音減弱や奇脈がみられ、片側胸部の所見は通常伴わない。本例は心音に異常がなく、一方で右胸部に胸郭膨隆・皮下気腫・鼓音・呼吸音減弱という気胸を強く示唆する所見がそろっている。したがって、右の外傷性緊張性気胸による閉塞性ショックと診断する。
設問の考え方
緊張性気胸は胸腔内圧の上昇により縦隔が健側へ偏位し、上・下大静脈が圧迫されて静脈還流が低下することで、急速に心停止へ至りうる。診断は身体所見で行い、胸部X線写真の撮影を待たずに直ちに胸腔内の脱気（減圧）を行うのが原則である。外傷初期診療（JATEC）のPrimary surveyでもABCDEの順に評価し、生命を脅かす異常を見つけたらその場で処置してから次に進む。本例ではBとCの異常の原因が共通して緊張性気胸であり、最も短時間で実施できる解除手段である胸腔穿刺（針脱気）を選ぶ。
選択肢考察
- ○a. 胸腔穿刺
緊張性気胸に対して最も迅速に行える減圧処置である。患側（本例では右）の胸壁から太めの静脈留置針（14〜16G程度）を胸腔内へ刺入して緊張状態の空気を逃がすと、胸腔内圧が下がり静脈還流と換気が改善する。刺入部位は第2肋間鎖骨中線が古典的であるが、成人では胸壁が厚く針が届かないことがあるため、第4〜5肋間の前〜中腋窩線も用いられる。針脱気はあくまで一時的な処置であり、続けて胸腔ドレーン（胸腔ドレナージ）を挿入して根本的に管理する。初療室ですぐ胸腔ドレナージが可能であれば、それを直接行ってもよい。
- ×b. 低体温療法
低体温療法（現在は体温管理療法〈targeted temperature management：TTM〉と呼ばれることが多い）は、心停止後症候群などで脳を保護する目的で行う治療である。本例は意識清明で適応がない。むしろ外傷患者では低体温が凝固障害やアシドーシスを悪化させ（低体温・アシドーシス・凝固障害は「死の三徴」と呼ばれる）、予後を悪くするため、体温35.4℃の本例ではこれ以上下がらないよう保温に努めるべきである。
- ×c. 浸透圧利尿薬投与
マンニトールなどの浸透圧利尿薬は、頭部外傷などで頭蓋内圧が亢進し脳ヘルニアが切迫している場合に用いる薬剤である。本例は意識清明で瞳孔所見も正常であり、頭蓋内圧亢進を示す所見はない。さらに利尿により循環血液量が減るため、ショックの患者に投与すると循環をさらに悪化させるおそれがある。
- ×d. 乳酸リンゲル液大量投与
外傷患者では太い静脈路を確保し、細胞外液補充液（乳酸リンゲル液など）を投与するのが標準的な初期対応である。しかし本例のショックは頸静脈怒張を伴う閉塞性ショックであり、原因は循環血液量の減少ではなく緊張性気胸による静脈還流障害である。輸液を大量に入れても原因は解除されず、脱気を遅らせる理由にはならない。直ちに行うべきは原因の解除である。なお近年は出血性ショックに対しても晶質液の大量投与は避け、早期の輸血を重視する方向にある。
- ×e. 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
NPPV（non-invasive positive pressure ventilation）はマスクを介して気道に陽圧をかける換気法である。脱気していない気胸に陽圧換気を行うと、損傷部から胸腔内へ漏れる空気がさらに増え、胸腔内圧が一層上昇して緊張性気胸とショックを急速に悪化させる。脱気・ドレナージ前の陽圧換気は避けるべきであり、本例では禁忌と考えてよい。気管挿管下の陽圧換気が必要な場合でも、先に（あるいは同時に）胸腔の減圧を行う。
緊張性気胸の病態
胸膜や肺の損傷部が一方向弁（チェックバルブ）として働き、吸気時に胸腔内へ入った空気が呼気時に出られず蓄積する。患側胸腔内圧が上昇すると、患側肺は虚脱し、縦隔は健側へ偏位して健側肺も圧迫される。同時に大静脈が圧排・屈曲して静脈還流が低下し、心拍出量が低下して閉塞性ショックとなる。
主な身体所見
・患側：胸郭膨隆、呼吸運動低下、皮下気腫、打診で鼓音、呼吸音の減弱〜消失 ・全身：頻呼吸、低酸素血症、頻脈、低血圧、頸静脈怒張（循環血液量が少ないと目立たないことがある） ・気管の健側偏位（頸部で確認できることもあるが、後期所見である）
外傷による閉塞性ショックの鑑別
・緊張性気胸：片側の呼吸音減弱・鼓音・皮下気腫など胸部所見が中心。 ・心タンポナーデ：Beckの三徴（血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱）、奇脈。迅速超音波検査（FAST：focused assessment with sonography for trauma）で心嚢液貯留を確認し、心嚢穿刺や心膜開窓を行う。
外傷初期診療（JATEC）のPrimary survey
A：気道の評価と確保（頸椎保護を含む） B：呼吸の評価と致死的胸部外傷の処置 C：循環の評価と蘇生（止血を含む） D：生命を脅かす中枢神経障害の評価 E：脱衣と体温管理（保温） Primary surveyで発見すべき致死的胸部外傷には、気道閉塞、フレイルチェスト、開放性気胸、緊張性気胸、大量血胸、心タンポナーデなどがある。
ショックの分類と頸静脈
・循環血液量減少性（出血など）：頸静脈は虚脱 ・心原性：頸静脈怒張 ・心外閉塞・拘束性（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓症）：頸静脈怒張 ・血液分布異常性（敗血症、アナフィラキシー、脊髄損傷による神経原性）：頸静脈は虚脱傾向
POINT
・ショック＋頸静脈怒張＋片側の胸郭膨隆・皮下気腫・鼓音・呼吸音減弱 → 緊張性気胸と診断する。 ・緊張性気胸は臨床診断であり、画像を待たずに直ちに胸腔穿刺（針脱気）で減圧し、続いて胸腔ドレナージを行う。 ・脱気前の陽圧換気（NPPV・挿管下陽圧換気）は緊張性気胸を悪化させる。 ・閉塞性ショックに対して輸液は根本治療にならない。原因の解除を優先する。 ・外傷患者では低体温を防ぐため保温が原則である。