冷やすか、温めるか―間欠性跛行の患者に「してはいけない」生活指導

所見の整理

・70歳の男性。糖尿病と高血圧症で治療中、喫煙は20本/日×50年（喫煙指数1,000）。身長178cm、体重84kgでBMIは約26.5と肥満（日本の基準でBMI 25以上）である。血圧168/90mmHgとコントロール不良。動脈硬化の危険因子が多数そろっている。 ・1か月前から、約100m歩くと左足がこわばりつる（筋肉が痙攣するように痛む）。休むと歩けるようになる、いわゆる間欠性跛行のパターンであり、運動時に筋肉への血流が需要に追いつかないことによる虚血症状と考えられる。 ・左下肢の冷感、左膝窩動脈・左足背動脈・左後脛骨動脈の拍動減弱がある。膝窩動脈の拍動から減弱しているので、閉塞・狭窄は膝窩動脈より中枢側（大腿動脈領域）にあると推定できる。 ・足関節上腕血圧比（ABI：足首の収縮期血圧÷上腕の収縮期血圧）は左0.67と低下し、右1.03は正常範囲である。ABI 0.90以下で下肢の動脈に有意な狭窄・閉塞があると判断する。 ・血管造影では左浅大腿動脈が閉塞し、その末梢は側副血行路を介して描出されている。 ・脈は整で心房細動はなく、症状は緩徐に出現しているため、塞栓による急性動脈閉塞は考えにくい。

診断

高齢・喫煙・糖尿病・高血圧という背景、間欠性跛行、患側の脈拍減弱とABI低下、血管造影での浅大腿動脈閉塞から、左下肢の閉塞性動脈硬化症（ASO。現在は末梢動脈疾患〈PAD〉として扱われることが多い）と診断する。Fontaine分類ではⅡ度（間欠性跛行）に相当する。若年喫煙男性に多く膝下・前腕以下の末梢動脈から閉塞するBuerger病（閉塞性血栓血管炎）とは、年齢と閉塞部位で区別する。

設問の考え方

ASO患者への生活指導の柱は、①動脈硬化の危険因子の是正（禁煙、減量、血圧・血糖・脂質の管理）、②運動療法による側副血行路の発達促進と歩行距離の延長、③虚血肢の保護（外傷予防、保温、フットケア）である。この原則に反する指導を選ぶ。足を冷やすと血管が収縮して血流がさらに減るため、適切でない。

閉塞性動脈硬化症（ASO）／末梢動脈疾患（PAD）

粥状動脈硬化により主に下肢の動脈が狭窄・閉塞し、下肢の虚血症状を来す疾患である。高齢男性に多く、喫煙、糖尿病、高血圧、脂質異常症、慢性腎臓病が主な危険因子である。病変は腹部大動脈〜腸骨動脈、大腿動脈（特に浅大腿動脈）に多く、糖尿病や透析患者では膝下動脈病変も多い。全身の動脈硬化の表れであり、冠動脈疾患や脳血管疾患の合併が多いため、生命予後の観点からも危険因子の管理が重要である。

Fontaine分類

Ⅰ度：無症状、または冷感・しびれ Ⅱ度：間欠性跛行 Ⅲ度：安静時疼痛 Ⅳ度：潰瘍・壊疽 Ⅲ・Ⅳ度は重症下肢虚血（現在は包括的高度慢性下肢虚血〈CLTI〉という概念で扱われる）であり、血行再建を検討する。

ABI（足関節上腕血圧比）

足関節の収縮期血圧（足背動脈または後脛骨動脈）を上腕動脈の収縮期血圧で割った値である。健常者では足関節の血圧の方がやや高く、正常値はおおむね1.00〜1.40である。0.90以下で下肢動脈の狭窄・閉塞を疑い、値が低いほど虚血は高度である。1.40を超える場合は動脈壁の石灰化（糖尿病、透析患者など）で血管が圧迫されにくくなっていることを示し、ABIでは虚血を正しく評価できないため、足趾上腕血圧比（TBI）などを用いる。

間欠性跛行の鑑別

腰部脊柱管狭窄症による神経性間欠跛行との鑑別が重要である。血管性跛行は立ち止まるだけで回復し、足背動脈の拍動減弱やABI低下を伴う。神経性跛行は前かがみや座位で休むと回復し、立位を続けると増悪し、下肢の動脈拍動は保たれる。

治療

・危険因子の管理：禁煙、減量、血圧・血糖・脂質のコントロール（スタチンなど）。 ・運動療法：監視下運動療法を中心とした歩行運動。 ・薬物療法：抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレルなど）で心血管イベントを予防し、跛行症状に対してシロスタゾールなどを用いる。 ・血行再建術：症状が生活を大きく制限する場合や重症下肢虚血では、血管内治療（バルーン拡張、ステント留置）またはバイパス手術を行う。 ・フットケア：足の観察、清潔保持、外傷予防、保温。

Buerger病（閉塞性血栓血管炎）との違い

Buerger病は20〜40歳代の喫煙男性に多い四肢末梢動脈の炎症性閉塞疾患で、膝下・前腕以下の末梢から閉塞が進み、遊走性静脈炎を伴うことがある。ASOは中高年に多く、より中枢側の大〜中動脈に病変を生じる。