40年越しの影―胸膜中皮腫は「胸膜そのもの」から確かめる

所見の整理

・65歳男性、4か月前からの持続性で徐々に増強する右胸部痛 ・40年前から建設業に従事：建材（吹き付け材、保温材、スレートなど）に含まれていたアスベスト（石綿）への職業性曝露が疑われる ・発熱や炎症所見はなく、SpO2は保たれている ・右胸部の呼吸音減弱と打診での濁音：胸水貯留や胸膜の肥厚・腫瘤を示唆する ・胸水中ヒアルロン酸 125,000ng/mL：著明な高値 ・胸部エックス線写真（A）：右胸郭内を広く占める胸膜側の陰影があり、右肺が内側へ圧排されている ・胸部造影CT（B）：右胸膜が肺を取り囲むようにびまん性・全周性に厚くなっている（不整な胸膜肥厚・胸膜腫瘤）

診断へのプロセス

片側性の胸水・胸膜病変の鑑別には、細菌性胸膜炎（膿胸）、結核性胸膜炎、がんの胸膜播種（がん性胸膜炎）、胸膜中皮腫などが挙がる。本例は炎症所見がないため細菌性胸膜炎は考えにくい。結核性胸膜炎であれば、胸水中のADA（アデノシンデアミナーゼ）高値やリンパ球優位が手がかりとなる。 これに対し本例には、①長期のアスベスト曝露歴、②数十年の潜伏期を経た高齢発症、③持続的に増強する胸壁浸潤性の胸痛、④胸膜のびまん性・全周性の肥厚、⑤胸水ヒアルロン酸の著明高値（10万ng/mL以上は中皮腫を強く示唆する）がそろっている。したがって胸膜中皮腫が最も疑われる。

設問の考え方

画像やバイオマーカーで中皮腫が強く疑われても、それだけでは確定診断にならない。悪性腫瘍の確定診断は病理組織診断による。中皮腫は、肺腺癌の胸膜播種や反応性の中皮過形成との区別が難しい。胸水細胞診では診断がつかないことも多いため、胸膜から十分な量の組織を採取する胸膜生検（できれば胸腔鏡下）が必要である。採取した組織で、腫瘍が脂肪組織や筋層へ浸潤していることを確認し、免疫組織化学染色で中皮由来であることを示して診断を確定する。

胸膜中皮腫の概要

・胸膜の表面を覆う中皮細胞から発生する悪性腫瘍である。WHO分類（2021年）では、従来の悪性胸膜中皮腫は「びまん性胸膜中皮腫」と呼ばれる。 ・原因の大部分はアスベスト曝露である（建設業、造船、断熱材・ブレーキなどの製造、解体作業など）。曝露から発症までの潜伏期は30〜40年前後と長く、比較的低濃度の曝露でも発症しうる。喫煙との関連は乏しい（喫煙とアスベストの相乗作用が問題になるのは肺癌である）。 ・アスベスト曝露の指標として、胸膜プラーク（壁側胸膜の限局性肥厚、石灰化を伴うことが多い）や石綿小体がある。

症状・検査所見

・胸痛（胸壁浸潤による持続痛）、呼吸困難、咳、体重減少。片側性胸水で見つかることが多い。 ・画像：片側の胸水と、不整で結節状の胸膜肥厚。進行すると肺を全周性に取り囲み（鎧状）、患側の胸郭が縮小する。縦隔胸膜を含む全周性の肥厚や1cmを超える肥厚は、悪性を示唆する所見である。 ・胸水：滲出性、しばしば血性。ヒアルロン酸の高値（10万ng/mL以上で中皮腫を強く疑う）。

病理

・組織型：上皮型（最多、予後は比較的良好）、肉腫型（予後不良）、二相型。 ・免疫染色：カルレチニン、WT1、D2-40、サイトケラチン5/6が陽性。CEA、TTF-1、Claudin-4などの癌腫マーカーは陰性。 ・反応性中皮過形成との鑑別：浸潤の証明のほか、BAP1の発現消失（免疫染色）や、CDKN2A（p16）のホモ接合性欠失（FISH法）が補助となる。

治療

・切除可能例：胸膜切除/肺剥皮術（P/D）や胸膜肺全摘術（EPP）を、化学療法・放射線療法と組み合わせた集学的治療として行う。 ・切除不能例：免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ＋イピリムマブ）、またはシスプラチン＋ペメトレキセドによる化学療法。 ・予後は不良である。日本では労災補償や石綿健康被害救済制度の対象となる。