黄色ブドウ球菌が血液から出たら―「心臓を見る」「消えたか確かめる」の2本柱

症例の整理

52歳女性が、5日間続く38℃超の発熱と悪寒戦慄ののち、突然の頭痛・嘔吐に続いて高度意識障害（JCSⅢ-200）に陥った。頭部単純CTでは右前頭葉～側頭葉の皮質下出血に脳表のくも膜下出血を伴い、瞳孔不同と両側対光反射消失から脳ヘルニアが進行している。心尖部に最強点をもつLevine 3/6の収縮期逆流性雑音（僧帽弁閉鎖不全症を示す）、両側足趾先端の点状出血斑（塞栓などによる血管病変を示唆）、白血球増加とCRP 10mg/dLの炎症反応がある。さらに、浸出液を伴うアトピー性皮膚炎があり、黄色ブドウ球菌が皮膚から血流へ侵入する門戸となりうる。 以上から、感染性心内膜炎（IE）と、その疣腫（ゆうしゅ、疣贅）による塞栓が引き起こした感染性脳動脈瘤の破裂が強く疑われる。

設問の考え方

抗菌薬開始前に採取した血液培養2セットから黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）が検出された。黄色ブドウ球菌はIEの典型的な起炎菌であり、別々に採取した2セットから検出されたことは、IEの修正Duke診断基準の大基準（血液培養陽性）を満たす。黄色ブドウ球菌菌血症では、次の2点を必ず確認する。 ①IEの有無の評価：もう一つの大基準である「心内膜が侵されている証拠」（疣腫、弁輪部膿瘍、新たな弁逆流など）を心エコー検査で確認する。これで診断が確定し、弁破壊の程度や塞栓リスクの評価、手術適応の判断にもつながる。 ②治療効果の確認：抗菌薬開始後に血液培養を採り直し、菌が血液中から消えたこと（陰性化）を確認する。陰性化しない場合は、抗菌薬が効いていない、または膿瘍などの持続的な感染巣が残っていることを意味する。抗菌薬の投与期間も陰性化を確認した日を起点に数えるため、欠かせない検査である。

感染性心内膜炎（IE）の概要

心臓の弁や心内膜に細菌などが感染し、血小板・フィブリン・菌塊からなる疣腫を形成する疾患である。症状は発熱、倦怠感などの非特異的なものが多く、心雑音、心不全、塞栓症（脳・腎・脾など）を伴う。黄色ブドウ球菌によるIEは急性で進行が速く、弁破壊や塞栓症を起こしやすい。一方、緑色レンサ球菌によるIEは亜急性の経過をとることが多い。

修正Duke診断基準の要点

大基準 ・血液培養：IEに典型的な菌（緑色レンサ球菌、Streptococcus gallolyticus（旧S. bovis）、HACEK群、黄色ブドウ球菌、市中感染の腸球菌など）が別々の2回の血液培養で検出される、または血液培養が持続的に陽性である。Coxiella burnetiiの検出（1回の培養または抗体価上昇）も含まれる。 ・心内膜病変：心エコーで疣腫、膿瘍、人工弁の新たな部分的離開を認める、または新たな弁逆流が出現する。 小基準 ・素因（弁膜症などの心疾患、静注薬物使用） ・38℃以上の発熱 ・血管現象（主要動脈の塞栓、敗血症性肺梗塞、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、結膜出血、Janeway病変） ・免疫学的現象（糸球体腎炎、Osler結節、Roth斑、リウマトイド因子陽性） ・大基準を満たさない血液培養陽性 確定診断：大基準2つ、大基準1つ＋小基準3つ、または小基準5つ 本症例は、血液培養陽性（大基準）に加え、発熱、感染性脳動脈瘤による頭蓋内出血（血管現象）が小基準に該当する。心エコーで疣腫などを確認すれば大基準2つとなり確定診断に至る。

IEの皮膚・眼底所見

・Osler結節：指趾の腹にできる有痛性の小結節（免疫学的現象） ・Janeway病変：手掌・足底の無痛性の出血性紅斑（血管現象） ・Roth斑：中心が白い網膜出血（免疫学的現象） ・点状出血、爪下線状出血（splinter hemorrhage） いずれも診断に役立つが、出現頻度は高くない。

黄色ブドウ球菌菌血症の標準的対応

・全例で心エコー検査（TTE、必要に応じてTEE）を行う。 ・抗菌薬開始後に血液培養を再検し、陰性化を確認する。 ・カテーテルなど除去できる感染源は除去する。 ・膿瘍や骨髄炎など、遠隔の感染巣がないか検索する。 ・メチシリン感受性（MSSA）かメチシリン耐性（MRSA）かに応じて抗菌薬を選ぶ（MSSAにはセファゾリンなど、MRSAにはバンコマイシンやダプトマイシンなど）。

IEの外科治療の主な適応

抗菌薬で制御できない感染（持続する菌血症、弁輪部膿瘍）、弁破壊による心不全、大きな疣腫による塞栓リスクなどがある。ただし、脳出血を合併している場合は、人工心肺使用時の抗凝固で出血が悪化する危険があるため、心臓手術の時期を慎重に判断する。