6歳女児の乳房発育―思春期早発症の検査で「仲間外れ」を見抜く

所見の整理

・6歳の女児で、乳房が大きくなってきた（乳房発育＝女児で最初に現れる二次性徴）。 ・身長124.1cm（＋2.1SD）、体重29.5kg（＋2.2SD）と、身長・体重ともに同年齢平均を大きく上回る。身長と体重が同程度に大きいため、肥満が主体というより、体格全体が年齢以上に大きい状態である。 ・陰毛・腋毛はまだみられず、二次性徴は乳房発育にとどまっている。

診断へのプロセス

わが国の診断の手引きでは、女児で7歳6か月未満に乳房発育がみられれば思春期早発症を疑う。本児は6歳で乳房発育があり、さらに高身長を伴う。性ホルモン（エストロゲン）は成長スパートを引き起こすため、思春期早発症では身長が早期に伸び、同年齢児より背が高くなるのが典型である。したがって本児は思春期早発症（性早熟症）を強く疑う。 思春期早発症は大きく、(1)視床下部－下垂体からのゴナドトロピン（性腺刺激ホルモン）分泌が早期に始まる中枢性（ゴナドトロピン依存性、真性）と、(2)ゴナドトロピンと無関係に性ホルモンが過剰となる末梢性（ゴナドトロピン非依存性、仮性）に分けられる。女児では中枢性が大部分を占め、その多くは原因の特定できない特発性であるが、脳腫瘍などの器質的疾患が隠れていないかを必ず確認する。

設問の考え方

診断のための評価は次の流れで行う。 1. 二次性徴の進行と成長の加速を確認する（成長曲線、Tanner分類）。 2. 性ホルモンが骨成熟を進めているかを確認する（手根骨エックス線による骨年齢）。 3. 中枢性か末梢性かを判定する（LH・FSH・エストラジオールの測定、GnRH〈LHRH〉負荷試験）。 4. 原因病変を検索する（中枢性なら頭部MRI、末梢性なら腹部・骨盤の超音波検査など）。 これらに含まれないのは、成長ホルモン分泌不全の評価に用いるアルギニン負荷試験である。

思春期早発症の診断の目安（女児）

・7歳6か月未満で乳房が発育する ・8歳未満で陰毛・腋毛の発生や小陰唇の色素沈着などがみられる ・10歳6か月未満で初経がある （男児では、9歳未満の精巣増大、10歳未満の陰毛・腋毛・ひげの発生、11歳未満の変声などが目安となる）

病型と主な原因

・中枢性（ゴナドトロピン依存性）：特発性（女児に多い）、視床下部過誤腫、胚細胞腫瘍、視神経膠腫、水頭症、脳炎・髄膜炎後、頭部外傷・放射線照射後など。男児では器質的原因の割合が高い。 ・末梢性（ゴナドトロピン非依存性）：エストロゲン産生卵巣腫瘍・卵巣嚢腫、副腎腫瘍、先天性副腎過形成（男性化を来す）、McCune-Albright症候群（多発性線維性骨異形成、カフェオレ斑、自律性の性腺機能亢進）、hCG産生腫瘍（男児）、外因性の性ホルモン摂取など。

検査所見の考え方

・中枢性：LH・FSH・性ホルモンがいずれも上昇し、GnRH負荷試験でLHが思春期パターン（LH優位）の反応を示す。 ・末梢性：性ホルモンは高いが、負のフィードバックによりLH・FSHは抑制され、GnRH負荷試験で反応が乏しい。

治療と問題点

成長が早期に加速する一方、骨端線が早く閉鎖するため、小児期は高身長でも最終身長は低くなりやすい。また年齢不相応な二次性徴や初経による心理社会的負担も問題となる。中枢性ではGnRHアナログ（リュープロレリンなど）の持続投与でゴナドトロピン分泌を抑制し、器質的疾患があればその治療を行う。末梢性では原疾患の治療を行う。