膵臓は「壁の向こう側」―EUS-FNAとERCPで届く、膵腫瘍の病理診断

正解はa, eです

選択肢考察

1. ○a.  超音波内視鏡検査

   超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography：EUS）は内視鏡の先端に超音波探触子を備えた機器で、胃や十二指腸の内腔から壁越しに、近接する膵を高い分解能で描出できる。膵体部の病変は胃から、膵頭部の病変は十二指腸から観察するのが一般的である。超音波画像で穿刺針の進む様子をリアルタイムに確認しながら腫瘍を穿刺し、細胞や組織を吸引採取する方法を超音波内視鏡下穿刺吸引法（EUS-guided fine needle aspiration：EUS-FNA）という。小さな膵腫瘍でも診断精度が高く、膵充実性腫瘍の病理診断の第一選択として広く用いられている。なお嚢胞性膵腫瘍に対しては、内容液の漏出による腹膜播種の懸念から、わが国では原則として穿刺を避ける。

2. ×b.  小腸バルーン内視鏡

   内視鏡またはその外側のオーバーチューブに装着したバルーンを膨らませて腸管を把持し、たぐり寄せながら尺取り虫のように奥へ進めることで、全長6m前後に及ぶ小腸を観察する検査である（ダブルバルーン式とシングルバルーン式がある）。原因不明の消化管出血や小腸腫瘍、Crohn病などの小腸病変の観察・生検・止血に用いる。観察・生検の対象は小腸粘膜であり、後腹膜に位置する膵の腫瘍から検体を採取することはできない。

3. ×c.  下部消化管内視鏡検査

   肛門から内視鏡を挿入し、直腸から盲腸、必要に応じて回腸末端までを観察する検査で、大腸癌やポリープ、炎症性腸疾患などの診断・生検・治療に用いる。膵とは離れた管腔の粘膜を対象とする検査であり、膵腫瘍の病理検体は得られない。

4. ×d.  上部消化管内視鏡検査

   口または鼻から内視鏡を挿入し、咽頭・食道・胃・十二指腸の粘膜を観察・生検する検査である。膵癌が胃や十二指腸の壁に浸潤して粘膜面に露出していれば、その部分を生検できることはありうるが、本例のような径2cmの膵体部腫瘍で通常そのような所見は期待できない。通常の内視鏡には超音波機能がなく、壁の外にある膵腫瘍を描出して穿刺することもできないため、膵腫瘍の精査のための病理検体採取の手段とはならない。

5. ○e.  内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉

   ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）は、側視鏡を十二指腸まで進め、Vater乳頭から胆管や膵管にカテーテルを挿入して造影する検査である。造影で主膵管の狭窄・途絶を確認できるだけでなく、膵管内にカテーテルを留置して膵液を採取し細胞診を行う（膵液細胞診）、狭窄部にブラシを挿入して膵管上皮を擦過し細胞診を行う（擦過細胞診）、鉗子で生検する、といった方法で病理検体を得られる。膵癌の多くは膵管上皮から発生するため、本例のように腫瘍が主膵管を閉塞している病変では膵液や擦過検体から癌細胞を検出しうる。経鼻膵管ドレナージチューブを留置して膵液を繰り返し採取すると感度が上がる。一方で検査後膵炎という偶発症があり、腫瘤を形成した膵癌の検体採取ではEUS-FNAが優先されることが多い。