「ストレス性の下痢」で片付けない―便潜血陽性が開く大腸内視鏡への扉

所見の整理

・26歳の若年男性。6年前から腹痛と下痢が続き、就職後（心理的・社会的ストレスの増加が想定される時期）に症状が増悪し、遅刻や欠勤に至っている。 ・食べ過ぎたときに胸やけがある（上部消化管症状）。 ・体重は1年で4kg増加しており、減少はしていない。BMIは約21.9で標準範囲である。 ・体温は正常、脈拍96/分はやや速いが100/分未満で頻脈の基準は満たさない。 ・腹部は平坦で、下腹部に軽度の圧痛、腸蠕動音の軽度亢進がある。 ・貧血はなく（Hb 15.0g/dL）、白血球・CRP（0.1mg/dL）も正常で炎症所見がない。アルブミンも保たれ栄養状態は良好である。 ・便潜血検査は陽性である。

診断へのプロセス

若年者の慢性的な腹痛・下痢で、ストレスで増悪し、体重減少・発熱・貧血・炎症反応上昇といった器質的疾患を疑わせる所見がないことから、まず過敏性腸症候群（IBS：腸に明らかな器質的異常がないのに腹痛と便通異常が慢性的に続く機能性疾患）が考えられる。しかしIBSは、症状が似ている器質的疾患（炎症性腸疾患、大腸癌など）を除外したうえで診断すべき疾患である。 器質的疾患を疑って精査に進むべき徴候は「警告症状・徴候（アラームサイン）」と呼ばれ、50歳以上での発症、血便、予期せぬ体重減少、発熱、関節痛、大腸癌や炎症性腸疾患の家族歴、腹部腫瘤、貧血、炎症反応上昇、便潜血陽性などがある。本例ではこの中で便潜血陽性のみが該当する。便潜血陽性は大腸〜肛門からの出血を示唆し、炎症性腸疾患（クローン病・潰瘍性大腸炎）、大腸腫瘍、痔核などの肛門疾患を鑑別するために大腸内視鏡検査（下部消化管内視鏡検査）が必要となる。

設問への考え方

「下部消化管内視鏡を行う根拠」を問われているので、各下線部が①大腸病変を示唆するか、②器質的疾患を疑う警告徴候に当たるかで判断する。胸やけは上部消化管の症状、体重増加・正常範囲の脈拍・軽度の腸蠕動音亢進は器質的疾患を示す所見ではない。便潜血陽性だけが下部消化管の器質的病変の存在を示唆し、内視鏡精査の根拠となる。

過敏性腸症候群（IBS）

・腹痛と便通異常（下痢・便秘・混合）が慢性的に繰り返されるが、通常の検査で器質的な異常を認めない機能性腸疾患である。若年者に多く、心理的ストレスで増悪しやすい。 ・Rome IV基準：最近3か月間、平均して週1日以上腹痛が繰り返し起こり、次のうち2項目以上を満たす。（1）排便に関連する、（2）排便頻度の変化を伴う、（3）便形状（外観）の変化を伴う。かつ6か月以上前から症状がある。 ・便の性状により便秘型・下痢型・混合型・分類不能型に分ける。

器質的疾患を疑う警告症状・徴候（アラームサイン）

50歳以上での発症、血便、予期せぬ体重減少、発熱、関節痛、大腸癌・炎症性腸疾患の家族歴、腹部腫瘤の触知、貧血、炎症反応の上昇、便潜血陽性、夜間に目覚めるほどの症状など。これらがあれば大腸内視鏡検査などで器質的疾患（大腸癌、炎症性腸疾患など）を除外する。

便潜血検査

・化学法（グアヤック法）：ヘモグロビンのペルオキシダーゼ様活性を利用する。食事中の肉の血液や一部の野菜・薬剤の影響を受け、上部消化管出血でも陽性となる。 ・免疫学的法：抗ヒトヘモグロビン抗体を用いる。食事制限が不要で、上部消化管出血では消化によりヘモグロビンが変性して陽性になりにくく、大腸出血に特異性が高い。現在の大腸がん検診で用いられる。 ・日本の対策型大腸がん検診は40歳以上を対象に、免疫学的便潜血検査を2日法で行う。2回のうち1回でも陽性であれば「要精検」とし、精密検査は原則として全大腸内視鏡検査で行う。再度の便潜血検査で陰性を確認して済ませることは適切でない。

胸やけと胃食道逆流症（GERD）

胃酸を含む胃内容物の食道への逆流によって胸やけや呑酸などを生じる病態で、過食・脂肪食・肥満・前屈姿勢などが誘因となる。内視鏡で粘膜傷害を認める逆流性食道炎と、認めない非びらん性逆流症（NERD）がある。評価には上部消化管内視鏡検査を用いる。