ボールが胸に当たって首がギュッギュッ―縦隔気腫は「待つ」のが正解

所見の整理

・17歳男子、生来健康。サッカー中にボールで前胸部を強打し、しばらくしてから頸部の違和感が出現した。 ・意識清明、体温・脈拍・血圧・呼吸数は正常、SpO2 98％（室内気）→ 循環・呼吸状態は安定している。 ・頸部に握雪感（皮膚を押すと雪を握るようなギュッギュッという感触）→ 皮下に空気が入り込んだ皮下気腫を示す典型的な所見である。 ・皮膚に外傷はなく、呼吸音にも左右差などの異常はない → 開放創からの空気流入や、明らかな気胸は考えにくい。 ・胸部単純CT：縦隔内（気管や大血管の周囲）に、本来存在しない空気像が広がっている。気胸や血胸、縦隔の圧排所見は目立たない。

診断のプロセス

頸部違和感＋握雪感から皮下気腫を考え、その空気の供給源として縦隔を疑う。縦隔は頸部の筋膜間隙と連続しているため、縦隔に漏れた空気は上行して頸部の皮下気腫として現れやすい。CTで縦隔内に空気を認めることから縦隔気腫と診断できる。 機序としては、胸部の打撲で胸腔内圧が急激に上昇し、肺胞が破れて漏れた空気が肺の間質を気管支・血管の鞘に沿って肺門方向へ進み、縦隔へ至ったものと考えられる（Macklin効果）。

治療方針の考え方

肺胞破裂による縦隔気腫は、原因となった肺胞の破綻部が自然に閉鎖し、漏れた空気も数日から1週間程度で吸収されるため、多くは安静による保存的治療で軽快する。一方で、外傷性の縦隔気腫では、気管・気管支損傷や食道損傷といった緊急の処置を要する原因が隠れていないかを確認すること、経過中に気胸の出現や気腫の増悪がないかを観察することが重要である。本例はバイタルサインが安定し、呼吸困難、嚥下時痛、発熱などもなく、CTでも気胸や縦隔の圧迫所見は目立たない。したがって、入院のうえ安静を保ち、症状・胸部X線などで経過を観察する保存的治療が適切である。

縦隔気腫とは

縦隔内に空気が存在する状態である。誘因の明らかでない特発性（自然発症）と、外傷・医原性などの続発性に分けられる。 ・特発性縦隔気腫：若年のやせ型男性に多い。咳、嘔吐、激しい運動、気管支喘息発作、吸入薬物の使用など胸腔内圧が急上昇する状況が誘因となる。多くは安静で軽快し、再発もまれである。 ・続発性縦隔気腫：胸部外傷（肺胞破裂、気管・気管支損傷）、食道破裂（Boerhaave症候群、内視鏡などの医原性）、気管挿管・陽圧換気、歯科処置、頸部・顔面の手術などで起こる。

症状・所見

・胸痛（胸骨後部痛）、頸部痛・頸部違和感、呼吸困難、嚥下時痛。 ・皮下気腫による頸部・前胸部の握雪感。 ・Hamman徴候：心拍に同期して聴取される、ガリガリとした捻髪音様の音。 ・胸部X線で縦隔や心臓の辺縁に沿った線状の透亮像、頸部皮下の気腫像。CTで確実に診断できる。

見逃してはならない原因

・食道破裂：嘔吐後の激しい胸痛、発熱、胸水などを伴い、縦隔炎を起こすと致死的になる。食道造影や内視鏡で評価し、手術やドレナージが必要となる。 ・気管・気管支損傷：高エネルギー外傷で起こり、大量の皮下気腫・縦隔気腫、ドレナージ後も続く大量の空気漏れ（エアリーク）などで疑う。気管支鏡で診断し、手術を要することがある。

治療

・原則は安静と経過観察（鎮痛、咳や力みを避ける）。必要に応じて酸素投与を行う。 ・気胸を合併して増悪すれば胸腔ドレナージ。 ・緊張性縦隔気腫で循環障害をきたせば縦隔の脱気・ドレナージ。 ・食道破裂・気管気管支損傷など原因疾患があれば、その外科的治療を行う。