心筋梗塞3日目の急変―左房へ翻る弁が告げる乳頭筋断裂
第117回医師国家試験 A問題 第29問
国試問題にチャレンジ
67歳の女性。急性心筋梗塞の治療のため入院3日目である。3日前に胸痛と気分不快が出現し，緊急入院となった。同日，急性心筋梗塞の診断で冠動脈造影が施行され，引き続き，完全閉塞を認めた左前下行枝にステント留置が行われた。本日，病棟で突然，息苦しさを訴えた。収縮期血圧は 120mmHg台から60mmHg台に低下し，SpO2も80％前後に急速に低下したため気管挿管が行われた。気管チューブからは泡沫状のピンク色の痰の流出を認めた。心エコー検査では左室駆出率は保たれていたが，左房内に逸脱する構造物（A）～（C，矢印）を認め，カラードプラ心エコー検査で以前に認めなかった高度の僧帽弁逆流を認めた。 急激な血行動態の増悪の原因と考えられるのはどれか。
- a.乳頭筋断裂
- b.心室中隔穿孔
- c.感染性心内膜炎
- d.左室自由壁破裂
- e.左前下行枝の再閉塞
対話形式の解説
ドクター
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急性心筋梗塞の発症から数日〜1週間以内に突然ショックや急性心不全が起これば、左室自由壁破裂・心室中隔穿孔・乳頭筋断裂という機械的合併症をまず疑います。心エコーで弁尖が左房内へ翻転・逸脱し、新たな高度僧帽弁逆流があれば乳頭筋断裂で、急性の逆流のため適応できない左房から肺静脈圧が急上昇し、泡沫状ピンク色痰を伴う肺水腫と心原性ショックをきたします。駆出率が保たれていても前方拍出量は大きく低下している点、心嚢液なら自由壁破裂、左→右シャントと酸素飽和度ステップアップなら中隔穿孔という鑑別も重要です。後乳頭筋は単一血流支配で断裂しやすいものの、灌流域によっては前下行枝梗塞でも起こりえます。治療は補助循環で支えながらの緊急僧帽弁手術であり、梗塞後の急変を時期とエコー所見で素早く見極める力は、急性期循環器診療の要となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・67歳女性。3日前に急性心筋梗塞（AMI）を発症し、左前下行枝（LAD）の完全閉塞に対してステント留置（経皮的冠動脈インターベンション：PCI）を受けた。現在は入院3日目である。 ・病棟で突然の呼吸困難が出現し、収縮期血圧が120mmHg台から60mmHg台へ低下（ショック）、SpO2は80％前後まで急速に低下して気管挿管を要した。 ・気管チューブから泡沫状のピンク色の痰が流出している。これは肺胞内に血液成分を含む漏出液があふれた状態で、急性の心原性肺水腫を示す。 ・心エコーでは左室駆出率（LVEF）は保たれている一方、収縮期に左房側へ逸脱する構造物があり、カラードプラで以前にはなかった高度の僧帽弁逆流（MR）が新たに出現している。
診断へのプロセス
AMI発症から数日〜1週間以内に、突然ショックや急性心不全を起こした場合、まず機械的合併症（左室自由壁破裂、心室中隔穿孔、乳頭筋断裂）を考える。梗塞で壊死した心筋は発症後数日で最も脆くなり、その時期に断裂が起こりやすい。 3つの機械的合併症は心エコーで区別できる。 ・左室自由壁破裂：心嚢液貯留と心タンポナーデ所見 ・心室中隔穿孔：心室中隔の欠損部を通る左→右シャント血流 ・乳頭筋断裂：断裂した乳頭筋と腱索が付いた僧帽弁尖が収縮期に左房内へ翻転・逸脱し、急性の高度MRを生じる 本例では左房内に逸脱する構造物と新規の高度MRがあり、乳頭筋断裂による急性MRと判断できる。
血行動態悪化の機序
急性MRでは、左室から駆出される血液の一部が収縮期に左房へ逆流する。慢性MRと違って左房は拡大・適応する時間がなく、左房圧と肺静脈圧が急上昇して急性肺水腫を起こす。同時に大動脈へ送り出される前方拍出量が急減して心原性ショックとなる。左室は抵抗の低い左房へも血液を送り出せるため収縮は見かけ上よく、LVEFが保たれていても心拍出量は著しく低下している点に注意が必要である。
治療の方向性
乳頭筋断裂による急性MRは内科治療のみでは救命が難しく、強心薬・血管拡張薬、大動脈内バルーンパンピング（IABP）や補助循環で循環を保ちながら、緊急の僧帽弁置換術（または形成術）を行う。
選択肢考察
- ○a. 乳頭筋断裂
AMI後数日以内の突然のショックと肺水腫に、心エコーで収縮期に左房内へ逸脱する構造物（断裂した乳頭筋と腱索に付いた僧帽弁尖）と新たな高度MRがみられ、乳頭筋断裂による急性MRと診断できる。後乳頭筋は右冠動脈または左回旋枝の単一血流支配のため断裂しやすく、前乳頭筋はLADの対角枝と左回旋枝の二重支配で比較的断裂しにくい。ただしLADが心尖部を回り込んで下壁まで灌流する場合や広範な梗塞では、LAD梗塞でも乳頭筋断裂は起こり得る。梗塞範囲が比較的小さくても起こり、本例のようにLVEFが保たれていることも多い。
- ×b. 心室中隔穿孔
心室中隔穿孔もAMI後早期の機械的合併症で、LAD領域の前壁中隔梗塞で起こりやすく、急激な心不全やショックを生じる点は共通する。しかし心エコーでは心室中隔の欠損と、そこを通る左室から右室への短絡血流が描出され、聴診では胸骨左縁に新たな粗い全収縮期雑音（しばしばスリルを伴う）を聴取する。右心カテーテルでは右房から肺動脈にかけて酸素飽和度の上昇（ステップアップ）を認める。左房内へ逸脱する構造物や新規の高度MRは本症の所見ではない。
- ×c. 感染性心内膜炎
感染性心内膜炎でも、弁尖の破壊や腱索断裂により急性の高度MRと肺水腫を起こし得る。しかし本例には発熱などの先行する感染徴候の記載がなく、AMI発症後3日目という経過で弁に疣贅が形成されて弁破壊に至るとは考えにくい。発症の時期と経過からは、AMIの機械的合併症を考えるのが妥当である。疣贅は弁尖に付着する可動性の塊として描出され、乳頭筋断裂のように乳頭筋の断端が弁尖とともに左房へ翻転する像とは異なる。
- ×d. 左室自由壁破裂
左室自由壁破裂は、梗塞部の左室壁が裂けて心嚢内に出血し、急速に心タンポナーデを起こす合併症である。突然の血圧低下・意識消失、無脈性電気活動（PEA）をきたすことが多く、心エコーでは心嚢液貯留と右房・右室の拡張期虚脱を認める。主病態は心室の拡張障害であり、新たな高度MRや泡沫状のピンク色の痰（肺水腫）は典型的な所見ではない。
- ×e. 左前下行枝の再閉塞
ステント血栓症などによる再閉塞では、胸痛の再燃、心電図での新たなST上昇、LAD灌流域の壁運動異常の悪化がみられ、広範であれば左室収縮能が低下して心不全やショックになる。しかし本例ではLVEFが保たれており、左房へ逸脱する構造物という器質的な異常は再閉塞では説明できない。虚血によって乳頭筋の機能不全から一過性のMRが生じることはあるが、弁尖が左房内へ翻転するほどの逸脱は乳頭筋断裂を示唆する。
AMIの合併症の整理
・不整脈：心室頻拍・心室細動（発症早期に多く、急性期の死因として重要）、房室ブロック（下壁梗塞で多い）、心房細動など ・ポンプ失調：心不全、心原性ショック（Killip分類、Forrester分類で評価） ・機械的合併症：左室自由壁破裂、心室中隔穿孔、乳頭筋断裂。いずれも発症後1週間以内、特に数日以内に多い。再灌流療法の普及でまれになったが、起こると死亡率は非常に高い。 ・その他：右室梗塞、心膜炎、Dressler症候群（心筋梗塞後症候群）、左室瘤、左室内血栓と塞栓症など
3つの機械的合併症の比較
・左室自由壁破裂：心タンポナーデ、急激なショック・PEA。心エコーで心嚢液貯留。治療は心嚢穿刺で一時的に安定化させ、緊急手術。 ・心室中隔穿孔：前壁中隔梗塞（LAD）や下壁梗塞で起こる。新たな粗い全収縮期雑音（胸骨左縁）、左→右シャント、右心カテーテルで右室・肺動脈の酸素飽和度ステップアップ。治療は外科的閉鎖術。 ・乳頭筋断裂：後乳頭筋（単一血流支配）に多く、下壁・後壁梗塞で起こりやすい。新たな心尖部の収縮期雑音（急性MRでは左房圧が急上昇し逆流の圧較差が早く縮まるため、雑音が短く小さく聴取しにくいこともある）、急性肺水腫、ショック。心エコーで弁尖の左房内への翻転と高度MR。治療は緊急僧帽弁置換術（形成術）。
急性MRと慢性MRの違い
慢性MRでは左房と左室が徐々に拡大して容量負荷に適応するため、長期間無症状のことがある。急性MRでは左房が小さく伸展性も低いため、逆流がそのまま肺静脈圧の上昇につながり、短時間で肺水腫とショックを起こす。
泡沫状ピンク色痰
肺毛細血管圧が著しく上昇し、肺胞内に赤血球を含む漏出液があふれて空気と混ざったもので、重症の急性心原性肺水腫を示す所見である。
POINT
・AMI後数日以内の突然のショック・急性心不全 → 機械的合併症（左室自由壁破裂・心室中隔穿孔・乳頭筋断裂）を疑う。 ・新たな高度僧帽弁逆流＋弁尖の左房内への逸脱 → 乳頭筋断裂。 ・心嚢液貯留・心タンポナーデ → 左室自由壁破裂。 ・心室中隔の左→右シャント、右室で酸素飽和度ステップアップ → 心室中隔穿孔。 ・後乳頭筋は単一血流支配のため断裂しやすい。 ・急性MRではLVEFが保たれていても前方拍出量は大きく低下している。治療は緊急手術。