眼が痛くて吐き気も―頭の病気と見誤らないための「眼圧」という決め手

所見の整理

・72歳の女性で、前夜から右眼の痛みが出て、頭痛と悪心（吐き気）を伴い、次第に悪化している。急に始まって進行しているのが特徴である。 ・右眼に高度の毛様充血がある。毛様充血とは、角膜の周り（角膜輪部）を中心とする紫がかった深い充血で、眼の内部の病変を示す。 ・右眼に角膜浮腫がある。眼圧が急に上がると、角膜内皮が角膜から水を汲み出す働きが追いつかず、角膜が濁ってむくむ。 ・右眼の瞳孔が散大している。眼圧が上がって虹彩の血流が悪くなると、瞳孔を縮める瞳孔括約筋が麻痺し、瞳孔が中等度に開いたまま対光反射が鈍くなる。 ・中等度の白内障がある。加齢で水晶体が厚くなると虹彩が前に押され、隅角が狭くなる。

診断へのプロセス

高齢の女性に、片眼の急な眼痛、頭痛・悪心、毛様充血、角膜浮腫、中等度の散瞳がそろっている。急性閉塞隅角緑内障（急性緑内障発作）に典型的な組み合わせである。 ・発症の仕組み: 厚くなった水晶体と虹彩が密着すると、房水が後房から前房へ流れにくくなる（瞳孔ブロック）。押された虹彩が前に膨らんで隅角をふさぎ、房水の出口がなくなって眼圧が急に上がる。 ・ほかの病気との区別: 急性ぶどう膜炎（虹彩毛様体炎）でも毛様充血は起こるが、瞳孔はむしろ小さくなる（縮瞳）のが普通である。頭痛と悪心が強いため、くも膜下出血や片頭痛などの頭の病気や、胃腸の病気と間違えられることがある。しかし、片眼の充血・角膜浮腫・散瞳は眼の病気を強く示す。

設問の考え方

急性緑内障発作の診断の決め手は、著しい眼圧上昇を確かめることである。眼圧検査は外来ですぐに行え、正常値（およそ10〜21mmHg）を大きく超える値（しばしば40〜50mmHg以上）が得られれば診断が強く裏づけられ、ただちに眼圧を下げる治療を始められる。隅角の閉塞を形で示す検査もあるが、最初に行うべき、最も有用な検査は眼圧検査である。

急性閉塞隅角緑内障（急性緑内障発作）の概要

・起こりやすい人: 高齢者、女性、遠視眼、もともと前房が浅く隅角の狭い眼。加齢による水晶体の厚みの増加（白内障の進行）も隅角が狭くなる原因となる。 ・きっかけ: 暗い場所での散瞳、散瞳薬の点眼、抗コリン作用をもつ薬（抗コリン薬、一部の抗うつ薬・抗ヒスタミン薬など）、うつむいた姿勢、精神的ストレスなど。 ・症状: 急な眼痛、眼のかすみ、光の周りに虹のような輪が見える（虹視症）、頭痛、悪心・嘔吐。 ・所見: 毛様充血、角膜浮腫、浅い前房、中等度の散瞳と対光反射の低下、著しい眼圧上昇。触ると眼球が石のように硬く感じられる。

治療

1. 薬で眼圧を下げる: 高浸透圧薬（D-マンニトールなど）の点滴静注、炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド）の内服・静注、縮瞳薬（ピロカルピン）の点眼、β遮断薬の点眼など。 2. 原因である瞳孔ブロックを解消する: レーザー虹彩切開術、周辺虹彩切除術、水晶体再建術（白内障手術）。本例のように白内障がある場合、水晶体を取り除くと隅角が広がり、根本的な治療になる。 3. もう片方の眼（僚眼）: 同じように隅角が狭いことが多く、発作を予防するための処置を検討する。 治療が遅れると、視神経が障害されて視野が欠け、失明に至ることもある。眼科の緊急疾患である。

鑑別のポイント

・急性ぶどう膜炎: 毛様充血はあるが縮瞳する。前房に炎症細胞が見られる。眼圧は正常のことも上がることもある。 ・結膜炎: 結膜充血（白目の周辺部ほど強い表在性の充血）で、視力低下や強い眼痛は通常ない。 ・頭蓋内疾患（くも膜下出血など）: 頭痛と悪心は共通するが、片眼の充血・角膜浮腫は伴わない。

主な眼科検査と目的

・眼圧検査: 緑内障の診断と治療効果の判定 ・隅角鏡検査、前眼部OCT、UBM: 隅角の形（開いているか、閉じているか）の評価 ・網膜電図: 網膜の働きの評価（網膜色素変性など） ・眼部超音波Bモード: 眼底が見えないときの網膜剥離・硝子体病変の評価 ・OCT（網膜）: 黄斑疾患の評価、網膜神経線維層の厚さの測定