鉄剤が効かない貧血の先に―大腸癌の手術適応をCTで見極める「肝・リンパ節・腹水」

所見の整理

・72歳の女性。糖尿病で通院中に貧血を指摘され、鉄剤を投与されたが改善しない。 ・脈拍104/分と頻脈があり、眼瞼結膜は貧血様である。Hb 9.6g/dL、赤血球390万、Ht 30％から平均赤血球容積（MCV）を計算すると、MCV＝Ht（%）÷赤血球数（百万/μL）×10＝30÷3.9×10≒77fL であり、小球性貧血である。平均赤血球ヘモグロビン量（MCH）も 9.6÷3.9×10≒25pg と低く、小球性低色素性貧血、すなわち鉄欠乏性貧血のパターンに合う。 ・高齢者の鉄欠乏性貧血では、消化管からの慢性的な出血、特に消化管悪性腫瘍を必ず検索する。出血が続いていれば鉄剤を投与しても貧血は改善しにくい。 ・肝胆道系酵素、腎機能、電解質、CRP はほぼ正常で、アルブミン3.8g/dL と栄養状態も保たれている。CEA は10.8ng/mL と上昇している。 ・下部消化管内視鏡で肛門縁から約45cmの部位（S状結腸から下行結腸付近）に腫瘍があり、生検で腺癌と診断された。

診断へのプロセス

慢性的な腫瘍からの出血による鉄欠乏性貧血を契機に見つかった大腸癌（結腸癌）である。CEA 上昇も大腸癌として矛盾しない。CEA は進行度や転移の有無と関連するが、早期癌では上昇しないことも多く、診断より病勢・再発のモニタリングに用いられる。

設問の考え方

癌の治療方針は、病期（ステージ）と全身状態によって決まる。大腸癌の病期は、T（壁深達度）、N（リンパ節転移）、M（遠隔転移）の3要素で規定される。腹部造影CTはこのうち主に N と M を評価するために行い、特に大腸癌で頻度の高い転移先である肝臓（血行性転移）、所属・遠隔リンパ節（リンパ行性転移）、腹膜（播種性転移。腹水として現れることがある）を確認する。これらの有無と程度により、根治的切除ができるか、郭清範囲をどうするか、手術より化学療法を優先すべきかが決まる。一方、手術の難しさに関わるだけの所見は、手術を行うかどうかの判断材料にはならない。

大腸癌の病期分類（大腸癌取扱い規約に基づく概略）

・Stage 0：癌が粘膜内にとどまる（Tis）。 ・Stage I：固有筋層までにとどまり（T1、T2）、リンパ節転移なし。 ・Stage II：固有筋層を越えて浸潤（T3、T4）し、リンパ節転移なし。 ・Stage III：領域リンパ節転移あり（N1以上）、遠隔転移なし。 ・Stage IV：遠隔転移あり（肝、肺、腹膜、遠隔リンパ節など）。

病期別の治療の考え方

・Stage 0 と一部の T1（浅い粘膜下層浸潤）：内視鏡的切除が可能。 ・Stage I～III：リンパ節郭清を伴う腸管切除が標準。Stage III（および再発リスクの高い Stage II）では術後補助化学療法を行う。 ・Stage IV：遠隔転移と原発巣がともに切除可能なら切除を考慮する。切除不能な場合は全身化学療法（分子標的薬を含む）を中心とし、腸閉塞や出血など原発巣による症状があれば原発巣切除やステント留置などを行う。

大腸癌の転移形式

・血行性転移：門脈経由で肝臓が最多、次いで肺。直腸下部では下大静脈系を経て肺転移もきたしやすい。 ・リンパ行性転移：腸管傍リンパ節から中間・主リンパ節へと支配血管に沿って進む。 ・播種性転移：漿膜を越えた癌細胞が腹腔内に散らばる腹膜播種。腹水や腸閉塞の原因となる。

術前検査

・大腸内視鏡と生検で組織診断し、注腸造影や CT コロノグラフィで病変の位置を確認する。 ・胸腹部造影CTで肝・肺転移、リンパ節転移、腹膜播種を評価する。必要に応じてMRI（肝転移の詳しい評価、直腸癌の局所評価）や PET-CT を追加する。 ・腫瘍マーカー（CEA、CA19-9）は術前値を測定し、術後の再発モニタリングに用いる。

補足

・高齢者の鉄欠乏性貧血では、上部・下部消化管内視鏡による悪性腫瘍の検索が重要である。右側結腸癌は便通異常が出にくく、貧血で発見されることが多い。 ・糖尿病は大腸癌、肝癌、膵癌などのリスクを高めることが知られている。