胃カメラも大腸カメラも「異常なし」―見えない出血の行き先は小腸にある
第116回医師国家試験 C問題 第37問
国試問題にチャレンジ
75歳の女性。血便を主訴に来院した。半年前から時折暗赤色の血便があったが，自然軽快するため様子をみていた。3日前から再び血便が出現したため受診した。受診日の朝には普通便に戻っていた。既往歴に特記すべきことはなく，現在内服薬はない。意識は清明。体温36.8℃。脈拍84/分，整。血圧116/84mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜に軽度貧血を認める。腹部は平坦，軟で，圧痛を認めない。直腸指診で異常を認めない。血液所見：赤血球345万，Hb 8.6g/dL，Ht 26％，白血球7,400，血小板26万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL，アルブミン3.6g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，AST 26U/L，ALT 27U/L，LD 265U/L（基準値120～245），アミラーゼ65U/L（基準37～160），尿素窒素21mg/dL，クレアチニン0.8mg/dL，Fe 23μg/dL，フェリチン10ng/mL（基準20～120），TIBC 412μg/dL（基準290～390），血糖101mg/dL，Na 142mEq/L，K 4.6mEq/L，Cl 99mEq/L。CRP 0.1mg/dL。便潜血検査陽性。腹部造影CT，上部および下部消化管内視鏡検査を施行したが病変は認めなかった。 次に行う検査として適切なのはどれか。
- a.小腸造影
- b.腹部MRI
- c.腹部血管造影
- d.小腸カプセル内視鏡
- e.Meckel憩室シンチグラフィ
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
上部・下部消化管内視鏡で出血源が見つからない消化管出血は原因不明の消化管出血（OGIB）と呼ばれ、その多くは内視鏡の届きにくい小腸からの出血です。高齢者の鉄欠乏性貧血を伴う反復性の血便で、バイタルが安定し出血がおさまっている場合は、低侵襲に小腸全体の粘膜を観察できる小腸カプセル内視鏡が第一選択となり、病変が見つかればバルーン内視鏡で生検や止血を行います。腹部血管造影は活動性の大量出血でバイタルが不安定な例に、Meckel憩室シンチグラフィは主に小児の無痛性下血に用いる検査で、小腸造影や腹部MRIは平坦な血管性病変の検出に不向きです。カプセル内視鏡は狭窄があると滞留の危険があるため、必要に応じてパテンシーカプセルで通過性を確認します。患者の状態と検査の特性を組み合わせて検査を選ぶ考え方は、消化管出血の診療全般の土台になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・75歳女性。半年前から暗赤色の血便が時々あり、自然に止まることを繰り返している。今回も3日前から血便があったが、受診日には普通便に戻っている。→慢性・反復性・間欠的な消化管出血で、現在は活動性の出血はほぼ止まっている。 ・バイタルサインは安定しており（脈拍84/分、血圧116/84mmHg）、出血性ショックではない。 ・Hb 8.6g/dLの貧血。MCV（平均赤血球容積）を計算すると Ht 26％ ÷ 赤血球345万 ×10 ≒ 75fL で小球性。血清鉄低値、フェリチン低値、TIBC（総鉄結合能）高値から鉄欠乏性貧血であり、慢性的な失血を裏付ける。 ・尿素窒素21mg/dLとクレアチニン0.8mg/dLの比（BUN/Cr比）は約26とやや高く、血液が腸管内で吸収されるだけの距離をとる、大腸より口側からの出血も示唆される。 ・便潜血陽性。腹部造影CT、上部・下部消化管内視鏡ではいずれも病変がない。
診断へのプロセス
上部消化管内視鏡（食道〜十二指腸）と下部消化管内視鏡（大腸〜回腸末端）で出血源が見つからない消化管出血を、原因不明の消化管出血（obscure gastrointestinal bleeding：OGIB）という。OGIBの出血源の多くは、両方の内視鏡が届かない小腸にある（現在は「小腸出血」と呼ぶことも多い）。暗赤色の血便、BUN/Cr比の上昇もこれに矛盾しない。小腸出血の原因としては、血管性病変（血管拡張症〈angioectasia〉など。高齢者に多い）、潰瘍性病変（NSAIDs起因性小腸潰瘍、Crohn病など）、腫瘍（GIST、悪性リンパ腫、小腸癌など）、Meckel憩室などがある。
設問への考え方
本例はバイタルが安定し、出血は現在おさまっている（顕在性OGIBのうち、過去に出血があった「previous overt」の状態）。このような場合には、小腸粘膜全体を低侵襲に観察できる小腸カプセル内視鏡が第一選択の検査となる。病変が見つかれば、バルーン内視鏡（ダブルバルーン・シングルバルーン小腸内視鏡）で生検や止血処置を行う、という流れになる。
選択肢考察
- ×a. 小腸造影
バリウムなどの造影剤で小腸の形態を見る検査で、狭窄、腫瘤、瘻孔などの把握には役立つ。しかし粘膜表面の小さな病変、とくに高齢者の出血源として多い血管拡張症のような平坦な血管性病変はほとんど描出できず、出血源の同定能はカプセル内視鏡に大きく劣る。
- ×b. 腹部MRI
肝・胆・膵などの実質臓器や軟部組織の評価に優れるが、腸管粘膜の小病変や出血点を探す目的には適さない。腹部造影CTですでに病変が見つかっておらず、MRIを追加しても得られる情報は少ない。
- ×c. 腹部血管造影
カテーテルを用いた血管造影は、造影剤の血管外漏出として出血点を同定でき、そのまま塞栓術で止血も可能である。ただし出血源の描出には0.5〜1.0mL/分程度以上の活動性出血が必要で、侵襲も大きい。大量出血でバイタルが不安定な場合に検討する検査であり、出血がすでに止まりバイタルが安定している本例で次に行う検査ではない。
- ○d. 小腸カプセル内視鏡
超小型カメラを内蔵したカプセルを飲み込み、消化管を通過する間に撮影した画像を体外の記録装置で解析する検査である。上部・下部消化管内視鏡で異常がない消化管出血（OGIB）で、小腸病変を疑う場合の第一選択とされる。鎮静や送気を必要とせず低侵襲で、小腸全体の粘膜を観察できる。ただし生検や止血はできず、腸管に狭窄があると滞留の危険があるため、狭窄が疑われる場合は事前にパテンシーカプセル（崩壊性のダミーカプセル）で通過性を確認する。
- ×e. Meckel憩室シンチグラフィ
99mTc-過テクネチウム酸ナトリウムが胃粘膜に集積する性質を利用し、異所性胃粘膜をもつMeckel憩室を描出する検査である。Meckel憩室からの出血は主に小児、とくに2歳以下の無痛性大量下血として起こることが多い。75歳の慢性出血で最初に疑う病変ではなく、異所性胃粘膜をもたない病変は検出できないため、小腸全体を観察できるカプセル内視鏡が優先される。
OGIB（原因不明の消化管出血）の分類
・顕在性（overt）：血便・黒色便など肉眼的な出血がある。現在も出血が続くongoingと、過去に出血したpreviousに分けられる。 ・潜在性（occult）：肉眼的出血はないが、便潜血陽性や鉄欠乏性貧血がみられる。
OGIBの検査の進め方（概略）
・バイタルが不安定、活動性の大量出血：造影CT（CTで造影剤の血管外漏出を確認）、腹部血管造影（必要に応じて塞栓術）。 ・バイタルが安定：まず小腸カプセル内視鏡で小腸全体をスクリーニングし、病変があればバルーン内視鏡で精査・治療（生検、止血、ポリープ切除など）。 ・必要に応じて上部・下部内視鏡の再検査も考慮する（初回で見落とされた病変が見つかることがある）。
小腸出血の主な原因
・血管性病変：血管拡張症（angioectasia）、Dieulafoy病変、動静脈奇形など。高齢者で多い。 ・潰瘍・炎症：NSAIDs起因性小腸潰瘍、Crohn病、腸結核など。 ・腫瘍：GIST、悪性リンパ腫、小腸癌、転移性腫瘍など。 ・Meckel憩室：若年者に多い。
カプセル内視鏡とバルーン内視鏡
・カプセル内視鏡：低侵襲で全小腸を観察できるが、生検・処置はできない。狭窄例では滞留の危険がある。 ・バルーン内視鏡：経口・経肛門的に挿入して小腸を深部まで観察し、生検・止血・拡張などの処置ができるが、侵襲と時間を要する。
POINT
・上部・下部消化管内視鏡で出血源が不明の消化管出血＝OGIB（多くは小腸出血）。 ・バイタルが安定していれば、まず小腸カプセル内視鏡を行う。病変があればバルーン内視鏡で精査・治療。 ・腹部血管造影は活動性の大量出血例で、診断と同時に塞栓止血を目的に行う。 ・Meckel憩室シンチグラフィ（99mTc-過テクネチウム酸）は小児の無痛性下血で考える。 ・カプセル内視鏡は狭窄があると滞留の危険がある。