原因探しより先に「A」を守れ―蘇生後の深昏睡で最優先すべき処置

所見の整理

・64歳女性。入浴前の脱衣場で意識消失の状態で発見され、嘔吐の痕跡があった。頭部外傷は明らかでない。 ・救急隊到着時は心停止だったが、胸骨圧迫とバッグバルブマスク（BVM）換気で比較的速やかに自己心拍再開（ROSC：return of spontaneous circulation）が得られた。 ・危険因子：高血圧（治療中）、長期の喫煙（15本/日×44年）、毎日の飲酒、母が脳出血で死亡。 ・搬入時：JCS Ⅲ-300（痛み刺激に全く反応しない深昏睡）、血圧98/50mmHg、心拍64/分・洞調律、換気回数10/分でSpO2 92％はBVMによる調節呼吸下の値である。舌根沈下あり。瞳孔は両側4mmで対光反射は両側とも遅延。心電図で巨大陰性T波。

病態の推定

入浴前後という状況、嘔吐、高血圧・喫煙という危険因子、突然の心停止という経過からは、くも膜下出血（SAH）など急性の頭蓋内病変がまず疑われる。SAHは脳血管障害のなかで突然の心停止をきたしうる代表的な疾患であり、発症時の大量のカテコールアミン放出によって巨大陰性T波などの心電図変化や、たこつぼ心筋症様の心機能障害を伴うことがある。一方、巨大陰性T波は急性冠症候群、たこつぼ心筋症、肥大型心筋症でもみられ、心停止後は心筋虚血自体によっても生じうるため、この所見だけで原因は断定できない。同様に意識障害や瞳孔所見も、心停止による低酸素性脳障害の影響を含んでいる。したがって搬入時点で原因疾患を確定することはできず、確定には頭部CTなどの画像検査が必要になる。

設問の考え方

原因がどうであれ、救急初療ではまずABC（A：気道、B：呼吸、C：循環）の安定化を最優先する。本例はROSCが得られ洞調律で血圧も保たれている一方、深昏睡で舌根沈下があり、自力で気道を保てない。呼吸はBVMに頼っている状態で、換気が十分でもSpO2は92％にとどまる。さらに嘔吐の痕跡があり、誤嚥のリスクも高い。BVM換気は一時的な手段であり、確実な気道確保（definitive airway）として気管挿管を行い、人工呼吸管理に移ることが最優先となる。心停止後症候群の管理でも、低酸素血症や高二酸化炭素血症を避けることは二次的な脳障害を防ぐうえで重要であり、そのためにも確実な気道と換気の確保が前提となる。

意識障害患者の初期対応とABC

救急初療では、原因検索より先に生命維持に直結するA（Airway：気道）、B（Breathing：呼吸）、C（Circulation：循環）を評価し、異常があれば直ちに介入する。意識障害では舌や軟部組織が咽頭後壁に落ち込む舌根沈下が起こりやすく、上気道閉塞の原因となる。用手的気道確保（頭部後屈あご先挙上、下顎挙上）やエアウェイは一時的な対処であり、深昏睡・気道防御反射の低下・誤嚥のリスクがある場合は気管挿管による確実な気道確保が必要である。

心停止後症候群（post-cardiac arrest syndrome）

ROSC後の患者では、低酸素性脳障害、心筋障害、全身の虚血再灌流障害、そして心停止の原因となった病態が同時に存在する。管理の要点は、酸素化と換気の適正化（低酸素と高二酸化炭素の回避）、血圧の維持、体温管理、そして原因疾患（急性冠症候群、SAH、肺血栓塞栓症など）の検索である。

ROSCしやすい心停止とSAH

心原性心停止では、早期除細動が得られたVFなどを除けば、ROSCは容易でないことが多い。一方、SAHや急性肺血栓塞栓症などの非心原性心停止では、比較的短時間でROSCが得られる例がある。SAHは脳血管障害のなかで突然死をきたしうる代表的な疾患で、交感神経の急激な亢進により巨大陰性T波、QT延長、たこつぼ心筋症様の壁運動異常（神経原性心筋障害）を伴うことがある。喫煙と高血圧はSAHの主要な危険因子である。

瞳孔所見について

正常の瞳孔径はおおむね2.5〜4mm程度で、両側4mmはやや大きめの中間径である。本例のように対光反射が両側で遅延している場合、心停止に伴う低酸素性脳障害に加え、頭蓋内圧亢進による脳幹機能障害の可能性も考え、経過を注意深く観察する。