押されなかったナースコール―高齢入院患者の夜間転倒、カンファレンスで本当に提案すべきこと

所見の整理

・80歳の高齢女性で、肺炎のため入院して3日目である。肺炎そのものは改善しつつある。 ・入院前のADL（日常生活動作）は自立しており、自分でトイレに行こうとする意欲と動作能力がある。 ・夜間、トイレへ向かう途中に病室内で転倒した。頭部の打撲はなく、疼痛の訴えもないため、骨折や頭蓋内出血などの重大な外傷はひとまず考えにくい。 ・「トイレの際はナースコールを」と伝えてあったにもかかわらず押されていない。高齢者は遠慮や習慣、夜間の覚醒不良、軽いせん妄などにより、約束どおりナースコールを押せないことが多い。 ・入院後に不眠に対してベンゾジアゼピン系薬剤が開始されている。

転倒の要因の考え方

転倒の要因は、患者側の内的要因（加齢による筋力・バランス低下、急性疾患による体力低下、認知機能低下、せん妄、夜間頻尿など）と、外的要因（慣れない病室環境、夜間の暗さ、ベッドの高さ、点滴ラインなど）、そして薬剤要因に分けて考える。本例では、高齢・急性疾患での入院直後・夜間の排泄行動という典型的な状況に加え、ベンゾジアゼピン系薬剤が重なっている。この薬剤は鎮静作用と筋弛緩作用をもち、高齢者では代謝が遅れて作用が翌朝まで持ち越しやすく、ふらつき・注意力低下・せん妄を起こして転倒リスクを高める。

カンファレンスで求められる対応

再発防止策は、患者の尊厳と自立を損なわず、侵襲が少なく、転倒の要因に直接働きかけるものから選ぶ。具体的には、ベンゾジアゼピン系薬剤の減量・中止や転倒リスクの少ない薬剤への変更、ベッドを低くする・足元灯をつける・ベッドからトイレまでの動線を片付けるなどの環境整備、就寝前の排尿誘導や定時のトイレ誘導、そして本人がナースコールを押さなくても起き上がりを職員が把握できる離床センサーの導入などである。身体拘束や不要なカテーテル留置のような、患者の自由を奪い新たな合併症を生む方法は原則として避ける。また、転倒という出来事は家族へ速やかに説明すべきである。

高齢入院患者の転倒の危険因子

・内的要因: 転倒歴、加齢による筋力・バランス・視力の低下、認知症、せん妄、急性疾患による体力低下、起立性低血圧、夜間頻尿・排尿切迫など ・外的要因: 慣れない病室、夜間の照明不足、ベッドの高さ、滑りやすい床やスリッパ、点滴スタンドやライン類、障害物 ・薬剤要因: ベンゾジアゼピン系睡眠薬・抗不安薬、Z薬、抗精神病薬、抗うつ薬、抗てんかん薬、降圧薬・利尿薬（起立性低血圧）、第一世代抗ヒスタミン薬、H2受容体拮抗薬（せん妄）、血糖降下薬（低血糖）、オピオイドなど。多剤併用（ポリファーマシー）自体も危険因子である。

ベンゾジアゼピン系薬剤と高齢者

GABA-A受容体の作用を強めて鎮静・催眠・抗不安・筋弛緩・抗けいれん作用を示す。高齢者では肝代謝の低下や脂肪組織の増加によって作用が遷延しやすく、日中の眠気、ふらつき、認知機能の低下、せん妄、転倒・大腿骨近位部骨折との関連が知られている。日本老年医学会の「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」でも、高齢者に特に慎重な投与を要する薬物とされ、可能な限り使用を控えることが推奨されている。

転倒予防の多面的な対策

・薬剤の見直し（減量・中止・変更） ・環境整備（低床ベッド、足元灯、動線の整理、手すり、滑りにくい履物、ナースコールを手の届く位置に置く） ・排泄ケア（就寝前の排尿、定時のトイレ誘導、ポータブルトイレの設置） ・離床センサーなどの見守り機器の活用 ・早期離床・リハビリテーションによる筋力・ADLの維持 ・転倒した場合に備え、衝撃吸収マットやヒッププロテクターを用いる

身体拘束の3要件

切迫性・非代替性・一時性の3つをすべて満たした場合に限り例外的に認められ、その場合も本人・家族への説明、記録、解除に向けた定期的な再評価が求められる。