髄液糖だけ見ていては見逃す―血糖との「比」で読む脳脊髄液検査

問われていること

脳脊髄液（髄液）検査の各項目のうち、髄液の値だけでは判断できず、同時に測った血液の値と比べて初めて正しく評価できる項目を選ぶ問題である。

考え方

髄液中のグルコース（髄液糖）は、血液中のグルコースが脈絡叢や血液脳関門のグルコース輸送体（主にGLUT1）を介して髄液へ運ばれたものである。そのため髄液糖の濃度は血糖値に連動して変化し、通常は血糖値の約60〜80％（髄液糖/血糖比 約0.6〜0.8）に保たれる。 このことから、髄液糖の絶対値だけを見ると次のような判断ミスが起こり得る。 ・高血糖の患者では、髄液糖が「基準範囲内」でも血糖値に比べると相対的に低下しており、細菌性髄膜炎などの異常を見逃す。 ・低血糖の患者では、髄液糖が低くても病的な消費によるものではない場合がある。 したがって、髄液糖は腰椎穿刺と同時期に採血して血糖値を測り、両者の比で評価する。なお、血糖値の変化が髄液に反映されるまでには数時間の遅れがあるため、食後や輸液中など血糖が急変している状況では解釈に注意が必要である。 一方、細胞数（白血球数・好中球数）や蛋白は、髄液の値そのものを基準値と比べて評価するのが基本である。

髄液検査の主な項目と基準

・外観：無色透明（混濁は細胞増加、キサントクロミーは出血後などを示唆） ・初圧：側臥位でおよそ70〜180 mmH2O ・細胞数：単核球5/μL以下 ・蛋白：およそ15〜45 mg/dL ・糖：およそ50〜75 mg/dL（血糖値の約60〜80％）

髄膜炎の病型と髄液所見

・細菌性髄膜炎：多形核球（好中球）優位の著明な細胞増加（しばしば1,000/μL以上）、蛋白著増、糖低下（髄液糖/血糖比0.4未満が目安） ・ウイルス性髄膜炎：単核球（リンパ球）優位の細胞増加（数十〜数百/μL程度）、蛋白軽度上昇、糖は正常 ・結核性・真菌性髄膜炎：単核球優位の細胞増加、蛋白上昇、糖低下（結核性ではADA上昇、クリプトコックスでは墨汁染色や抗原検査） ・癌性髄膜炎：糖低下、細胞診で腫瘍細胞

髄液糖が低下する機序

・病原体や浸潤した白血球による糖の消費（嫌気性解糖の亢進） ・炎症による血液脳関門のグルコース輸送障害

蛋白細胞解離

Guillain-Barré症候群などでは、細胞数がほぼ正常なのに蛋白が上昇する。これを蛋白細胞解離とよぶ。

血液と比較する特殊な指標

・髄液/血清アルブミン比（Qalb）：血液脳関門（血液髄液関門）の透過性の指標 ・IgG index：中枢神経内でのIgG産生の指標で、多発性硬化症などの診断補助に用いる これらは専門的な評価であり、日常の髄液検査で最も基本となる「血液との比較」はグルコースである。