酸素を「増やす」より「換気を助ける」―COPD急性増悪とII型呼吸不全の初期対応

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  原因菌のワクチンを接種する。

   COPD患者には肺炎球菌ワクチンやインフルエンザワクチンの接種が推奨されるが、目的は将来の感染と増悪の予防である。すでに肺炎を発症し呼吸不全に陥っている今の状態を改善する効果はなく、急性期に最初に行う処置ではない。病状が落ち着いた後に検討すべき対策である。

2. ○b.  非侵襲的陽圧換気を開始する。

   非侵襲的陽圧換気（NPPV：気管挿管をせず、鼻や口を覆うマスクを介して陽圧で換気を補助する方法）は、COPD急性増悪で呼吸性アシドーシス（PaCO2 45Torr以上かつpH 7.35以下が目安）をきたした患者に強く推奨される。換気量を増やしてCO2を排出させ、呼吸筋の疲労を軽減でき、気管挿管の回避や死亡率の低下が示されている。適応となるには、意識がある程度保たれていること、気道分泌物を自力で喀出できること、循環動態が安定していることなどが望ましい。本例はpH 7.33、PaCO2 58TorrとNPPVの適応基準を満たし、意識清明で血圧・心拍数も安定しているため、まず開始すべき処置である。NPPVを行っても改善しない場合や、意識障害の進行・循環不全がある場合には気管挿管による人工呼吸に移行する。

3. ×c.  鼻カニューラの酸素流量を増やす。

   慢性的なII型呼吸不全では、呼吸中枢がCO2に対して鈍くなり、低酸素が呼吸を促す主な刺激になっていることがある。この状態で高濃度の酸素を与えると、換気ドライブの低下や換気血流比の悪化などにより、CO2がさらに貯留してCO2ナルコーシス（高CO2による意識障害）を招くおそれがある。COPD急性増悪での酸素療法はSpO2 88〜92％程度を目標に慎重に調節するのが原則で、本例はPaO2 62Torrと酸素化はおおむね保たれている。問題はむしろ換気不全（CO2貯留と酸血症）であり、酸素流量の増量では解決しない。

4. ×d.  呼吸リハビリテーションを開始する。

   呼吸リハビリテーションは運動耐容能や生活の質（QOL）を改善し、COPD管理の重要な柱である。しかし対象は病状が安定した患者であり、発熱と呼吸不全を伴う急性増悪の最中に行うべきものではない。急性期を脱し全身状態が落ち着いてから、早期離床を含めて段階的に導入する。

5. ×e.  アミノグリコシド系抗菌薬を投与する。

   肺炎に対する抗菌薬は必要だが、本例の起炎菌はGram陽性双球菌、すなわち肺炎球菌が推定される。肺炎球菌性肺炎の第一選択はペニシリン系（アンピシリンなど）であり、アミノグリコシド系は主に緑膿菌を含むGram陰性桿菌を標的とする薬剤で、肺炎球菌への単剤治療には適さない。また嫌気環境や酸性の膿性病巣では効果が落ち、腎毒性・聴器毒性もある。加えて、設問は「まず」行う処置を問うており、呼吸管理が優先される。