アブレーション数日後のショック―Beckの三徴と奇脈が示す心タンポナーデ
第116回医師国家試験 A問題 第19問
国試問題にチャレンジ
62歳の女性。息切れと全身倦怠感を主訴に来院した。7日前に発作性心房細動に対してカテーテルアブレーションが施行されており，3日前に退院していた。退院翌日に息切れと全身倦怠感が出現し，症状が徐々に増悪するため受診した。意識は清明。体温36.2℃。脈拍112/分，整。血圧88/72mmHg。血圧は吸気時に収縮期血圧が18mmHg低下する。呼吸数18/分。SpO2 95％（room air）。呼吸音に異常を認めない。心音は微弱だが雑音は聴取しない。頸静脈は怒張している。血液所見：赤血球462万，Hb 13.2g/dL，Ht 39％，白血球9,700，血小板39万。血液生化学所見：尿素窒素44mg/dL，クレアチニン1.7mg/dL，Na 141mEq/L，K 4.2mEq/L，Cl 110mEq/L。 最も考えられる病態はどれか。
- a.後腹膜血腫
- b.心室中隔穿孔
- c.肺血栓塞栓症
- d.心タンポナーデ
- e.完全房室ブロック
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
カテーテルアブレーション後に低血圧・頻脈・腎前性腎障害を伴う循環不全が出現した場合、まず手技の合併症を考えます。頸静脈怒張があり肺うっ血がないショックは閉塞性ショックを示唆し、低血圧・頸静脈怒張・心音微弱のBeckの三徴に奇脈が加われば心タンポナーデが最も考えられます。アブレーションでは心房中隔穿刺や心房壁の焼灼により心穿孔・心膜腔内出血が起こりえ、術後数日たってから遅発性に発症することもあります。後腹膜血腫は頸静脈虚脱と貧血、心室中隔穿孔は全収縮期雑音、完全房室ブロックは徐脈、肺血栓塞栓症は突然の呼吸困難と低酸素血症が手がかりとなり、本例とは合致しません。診断は心エコーでの心嚢液と右心系の拡張期虚脱の確認、治療は心嚢穿刺が原則であり、ショックの4分類と頸静脈所見を結びつける考え方は救急・循環器診療の基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・背景：発作性心房細動に対して7日前にカテーテルアブレーションを受け、退院翌日から息切れと全身倦怠感が出現し、徐々に悪化している。侵襲的手技の直後に新たに出た症状なので、まず手技の合併症を疑うのが出発点となる。 ・バイタル：脈拍112/分で整（頻脈）、血圧88/72mmHgと低血圧で、脈圧は16mmHgと非常に小さい。脈圧の縮小は1回拍出量が大きく減っていることを意味する。 ・奇脈：吸気時に収縮期血圧が18mmHg低下している。吸気時の収縮期血圧低下が10mmHgを超えるものを奇脈（pulsus paradoxus）といい、本例はこれに当たる。 ・呼吸器所見：呼吸数18/分、SpO2 95％でごく軽く低いだけであり、呼吸音にも異常はない。肺水腫や肺炎など肺そのものの病変を示す所見はない。 ・心臓所見：心音は微弱だが雑音はない。頸静脈は怒張している。 ・検査値：貧血はない（Hb 13.2g/dL）。BUN 44mg/dL、Cr 1.7mg/dLで、BUN/Cr比は約26と20を超えており、腎血流の低下による腎前性の腎機能障害と考えられる。つまり臓器灌流の低下（循環不全）が生じている。
病態の絞り込み
①低血圧・頻脈・腎前性腎障害から、心拍出量が低下した循環不全（ショックまたはそれに近い状態）と判断する。 ②ショックを病態で分けると、循環血液量減少性、心原性、閉塞性、血液分布異常性の4つがある。頸静脈が怒張している（静脈側の圧が高い）ことから、循環血液量減少性や血液分布異常性ではなく、心臓のポンプ自体の障害か、心臓へ戻る血液の流入が妨げられる病態と考えられる。さらに呼吸音が正常で肺うっ血がないため、左心不全による心原性ショックも考えにくく、閉塞性ショックの可能性が高い。 ③閉塞性ショックの代表は心タンポナーデ、緊張性気胸、広範な肺血栓塞栓症である。本例では、低血圧・頸静脈怒張・心音微弱のBeckの三徴がそろい、加えて奇脈もある。これらは心膜腔内の液体（本例ではアブレーション操作による心筋損傷からの出血が考えやすい）に心臓が圧迫され、拡張期に十分血液を受け入れられなくなった状態、すなわち心タンポナーデに典型的な所見である。 ④アブレーションでは心房中隔の穿刺や心房壁への焼灼を行うため、心穿孔や心膜腔への出血が代表的な重大合併症である。手技中や直後だけでなく、本例のように数日たってから心嚢液が増え、遅れて心タンポナーデとなることもある。 したがって、最も考えられる病態は心タンポナーデである。確定には心エコーで心嚢液の貯留と右心系の拡張期虚脱を確認し、循環が保てなければ速やかに心嚢穿刺（ドレナージ）を行う。
選択肢考察
- ×a. 後腹膜血腫
大腿静脈や大腿動脈を穿刺するカテーテル手技では、穿刺部より上の血管を損傷すると後腹膜に出血することがあり、アブレーションの合併症としても起こりうる。しかし病態は出血による循環血液量減少性ショックなので、頸静脈は虚脱し、怒張はしない。本例では頸静脈怒張があるうえ、Hb 13.2g/dLと貧血もなく、奇脈や心音微弱も説明できない。症状も腰背部痛・鼠径部痛と血圧低下が主体で、本例には合わない。
- ×b. 心室中隔穿孔
心室中隔穿孔は主に急性心筋梗塞の機械的合併症であり、突然出現する大きな全収縮期雑音（胸骨左縁下部）と、左右シャントによる急性心不全・肺うっ血を特徴とする。心房細動のアブレーションでは、右房から左房へカテーテルを進めるために心房中隔を穿刺するが、心室中隔は操作の対象ではない。本例は心雑音がなく、呼吸音も正常で、所見が合わない。
- ×c. 肺血栓塞栓症
カテーテル治療後の安静臥床などを背景に起こりえ、広範な塞栓では右心不全（頸静脈怒張）を伴う閉塞性ショックになるため、一部の所見は本例と重なる。しかし典型的には突然の呼吸困難・胸痛と、頻呼吸・明らかな低酸素血症を示す。本例は症状が徐々に悪化しており、呼吸数18/分、SpO2 95％と呼吸状態がほぼ保たれている。さらに心音微弱や明らかな奇脈は肺血栓塞栓症の典型所見ではなく、Beckの三徴＋奇脈という組み合わせは心タンポナーデをより強く示す。
- ○d. 心タンポナーデ
アブレーションでは心房中隔穿刺や心房壁の焼灼により心穿孔・心膜腔内出血が起こりうる。本例では低血圧（脈圧縮小を伴う）、頸静脈怒張、心音微弱というBeckの三徴に加え、吸気時に収縮期血圧が18mmHg低下する奇脈、代償性の頻脈、腎前性腎障害による循環不全の所見がそろい、呼吸音は正常で肺うっ血はない。いずれも心膜腔内圧の上昇で心臓の拡張が妨げられ、心拍出量が落ちた心タンポナーデに合致する。術後数日たってから発症する遅発性のこともあり、本例の経過とも矛盾しない。
- ×e. 完全房室ブロック
房室結節付近への焼灼などで刺激伝導系が傷つけば、アブレーションの合併症として起こりうる。完全房室ブロックでは心房と心室の興奮が無関係になり、心室は下位の補充調律で拍動するため、通常は40/分前後かそれ以下の徐脈となり、低心拍出による症状を起こす。本例は脈拍112/分の頻脈であり、否定される。また、奇脈や心音微弱も説明できない。
心タンポナーデとは
心膜腔（心臓を包む心膜と心臓の間のすき間）に液体（血液、滲出液など）や気体がたまり、心膜腔の内圧が上がって心臓、特に壁の薄い右房・右室が拡張期に圧迫され、心臓への血液の流入（静脈還流）が妨げられる状態である。その結果、1回拍出量と心拍出量が低下し、閉塞性ショックに至る。ただ心嚢液がたまっているだけでなく、それによって循環障害が起きている点が単なる心嚢液貯留との違いである。心膜は急な伸展にはほとんど対応できないため、外傷や心穿孔のように急速にたまる場合は、少ない量（100〜200mL程度でも）で心タンポナーデになりうる。
主な身体所見
・Beckの三徴：低血圧、頸静脈怒張、心音微弱 ・奇脈：吸気時に収縮期血圧が10mmHgを超えて低下する。吸気時は胸腔内圧が下がって右心への静脈還流が増え、右室が大きくなる。しかし心膜腔内の圧が高く心臓全体が広がれないため、心室中隔が左室側へ押され、左室の拡張が妨げられる。さらに吸気時には肺血管床が広がって肺静脈から左房へ戻る血液が減る。この2つの機序で吸気時に左室の拍出量が減り、血圧が下がる。 ・代償性の頻脈（1回拍出量の減少を心拍数で補う） ・Kussmaul徴候：吸気時に頸静脈怒張がかえって強くなる現象。収縮性心膜炎でより典型的だが、心タンポナーデでもみられることがある。なお、代謝性アシドーシスでみられる深く大きな呼吸である「Kussmaul呼吸」とは別のものである。
検査・治療
・心エコー：心嚢液の貯留、拡張早期の右室虚脱・右房虚脱、下大静脈の拡張と呼吸性変動の消失。診断の中心となる。 ・心電図：低電位、電気的交互脈（QRS波の高さが1拍ごとに変わる）。 ・胸部X線：心陰影の拡大（急性の場合は目立たないことがある）。 ・治療：心嚢穿刺（ドレナージ）が原則。手技後の出血では抗凝固療法の調整も行い、出血が続く場合は外科的修復を検討する。輸液は一時的に前負荷を補うつなぎとして使う。陽圧換気は静脈還流をさらに減らすので、注意が必要である。
心房細動に対するカテーテルアブレーションの主な合併症
・心タンポナーデ（心穿孔）：重大合併症の中で頻度が比較的高く、約1％前後と報告される。 ・脳梗塞などの血栓塞栓症 ・心房食道瘻・食道障害（左房後壁の焼灼による熱損傷。遅れて発症し、致死的になりうる） ・横隔神経麻痺、肺静脈狭窄 ・穿刺部合併症（血腫、仮性動脈瘤、動静脈瘻、後腹膜出血） ・房室ブロックなどの伝導障害
ショックの4分類と頸静脈
・循環血液量減少性（出血、脱水）：頸静脈は虚脱 ・血液分布異常性（敗血症、アナフィラキシー）：頸静脈は虚脱 ・心原性（心筋梗塞、不整脈）：頸静脈は怒張し、左心不全では肺うっ血を伴う ・閉塞性（心タンポナーデ、緊張性気胸、肺血栓塞栓症）：頸静脈は怒張し、肺うっ血はないことが多い
POINT
・カテーテル手技後の新たな症状は、まず手技の合併症を考える。 ・低血圧＋頸静脈怒張＋心音微弱（Beckの三徴）、さらに奇脈（吸気時の収縮期血圧低下＞10mmHg）があれば心タンポナーデを疑う。 ・頸静脈怒張を伴い肺うっ血がないショックは閉塞性ショックを考える。 ・心房細動アブレーションの重大合併症は心タンポナーデ、脳梗塞、心房食道瘻。心タンポナーデは術後数日たってから起こることもある。 ・完全房室ブロックは徐脈、心室中隔穿孔は全収縮期雑音、出血性ショックは頸静脈虚脱と貧血が手がかりになる。