「高血圧」の名に惑わされるな―体循環と肺循環で見抜く高血圧緊急症

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  急性大動脈解離

   高血圧緊急症の代表的病態である。大動脈の内膜に亀裂が入り、中膜が裂けて偽腔が形成される疾患で、高血圧は最大の危険因子である。血圧が高いほど解離の進展や破裂の危険が増すため、激しい痛みの管理とともに、β遮断薬などの静注薬で心拍数と血圧をすみやかに下げる（収縮期血圧100〜120mmHg程度を目標とすることが多い）。解離が腎動脈に及ぶと腎虚血によってレニン分泌が亢進し、さらに血圧が上がることもある。

2. ×b.  褐色細胞腫クリーゼ

   高血圧緊急症に該当する。褐色細胞腫は副腎髄質などのクロム親和性細胞から生じるカテコールアミン産生腫瘍である。腫瘍への圧迫、手術操作、造影剤、一部の薬剤（β遮断薬の単独投与、メトクロプラミドなど）を契機にカテコールアミンが大量に放出されると、著しい血圧上昇、頻脈、頭痛、発汗、動悸をきたし、心筋障害・不整脈・脳出血などを起こしうる。これを褐色細胞腫クリーゼと呼ぶ。治療はα遮断薬であるフェントラミンの静注が第一選択であり、β遮断薬はα遮断を先行させたうえで使う（β遮断単独ではα作用が優位となり血圧がさらに上がるため）。

3. ×c.  乳頭浮腫を伴う脳浮腫

   高血圧性脳症に相当し、高血圧緊急症の代表である。脳血流には、血圧が変動しても一定に保つ自動調節能があるが、急激かつ高度な血圧上昇でその上限を超えると、脳血管が受動的に拡張して過灌流となり、血管外へ水分が漏れ出して脳浮腫を生じる。頭痛、悪心・嘔吐、意識障害、けいれん、視力障害などを呈し、頭蓋内圧亢進を反映して眼底に乳頭浮腫がみられる。MRIでは後頭葉優位の血管性浮腫（可逆性後頭葉白質脳症〈PRES〉の像）を示すことが多い。過度の急速降圧は脳虚血を招くため、最初の1時間は平均血圧の25%以内の低下にとどめるなど段階的に下げる。

4. ×d.  肺水腫を生じた急性心不全

   肺水腫を伴う高血圧性左心不全として高血圧緊急症に該当する。急激な体血圧上昇によって左室の後負荷が急増すると、左室が血液を十分に送り出せなくなり（後負荷不整合）、左房圧・肺静脈圧が上昇して肺水腫に至る。急性心不全の初期対応に用いられるクリニカルシナリオ（CS）分類では、収縮期血圧140mmHgを超えるCS1に相当し、急速に発症する呼吸困難が特徴である。治療は硝酸薬などの血管拡張薬による後負荷・前負荷の軽減と、非侵襲的陽圧換気（NPPV）などの呼吸管理が中心となる。

5. ○e.  肺動脈性肺高血圧症を伴う呼吸不全

   高血圧緊急症の病態として考えにくく、これが正解である。肺動脈性肺高血圧症（PAH）は、肺の細い動脈の内腔が狭くなることで肺血管抵抗が上がり、肺動脈圧（安静時平均肺動脈圧が20mmHgを超える状態）が上昇する疾患であり、上昇するのは体循環ではなく肺循環の圧である。負荷を受けるのは右室であり、進行すると右心不全をきたす。右室からの拍出が妨げられると左室に戻る血液量も減るため、心拍出量はむしろ低下し、体血圧は低くなる方向に働く。したがって、体血圧の急上昇による臓器障害という高血圧緊急症の概念には当てはまらない。