「エビの姿勢」に込められた安全の工夫―腰椎穿刺の基本を総ざらい

腰椎穿刺（lumbar puncture）は、腰椎の椎間から針を進めてくも膜下腔に到達し、脳脊髄液（CSF）を採取したり、髄液圧を測定したりする手技である。髄膜炎・脳炎などの中枢神経感染症、CTで所見がはっきりしないくも膜下出血、Guillain-Barré症候群や多発性硬化症などの炎症性・脱髄性疾患、癌性髄膜炎などの診断に用いられ、髄注による薬剤投与（抗腫瘍薬など）や脊髄くも膜下麻酔（脊椎麻酔）の手技としても行われる。 本問は、腰椎穿刺の①適応と禁忌、②穿刺部位の決め方、③髄液の採取法、④合併症（穿刺後頭痛）、⑤体位、という手技の基本事項を一通り確認する問題である。 考え方の軸は次の3点である。 ・頭蓋内圧が高い状態で腰部から髄液を抜くと、頭蓋内と脊柱管内の圧差が生じ脳ヘルニアを誘発・悪化させうる。したがって頭蓋内圧亢進は禁忌である。 ・成人の脊髄下端（脊髄円錐）はおおむねL1〜L2椎体の高さにあり、それより下の脊柱管には馬尾しかない。脊髄を傷つけないよう、十分尾側（L3/4またはL4/5椎間）で穿刺する。その目安が両側腸骨稜上縁を結ぶJacoby線である。 ・穿刺後頭痛は硬膜の穿刺孔から髄液が漏れ続けて起こる低髄液圧が原因であるから、穴を小さくする（細い針・非外傷性針）ほど起こりにくい。 これらを踏まえると、椎間を最大限に開いて安全に針を進めるための体位を述べた e が正しい。

腰椎穿刺の主な適応

・髄膜炎・脳炎などの中枢神経感染症の診断（細胞数・糖・蛋白・グラム染色・培養・PCRなど） ・頭部CTで明らかでないが臨床的に疑われるくも膜下出血（血性髄液、キサントクロミー） ・Guillain-Barré症候群（蛋白細胞解離）、多発性硬化症（オリゴクローナルバンド）などの炎症性・脱髄性疾患 ・癌性髄膜炎（髄液細胞診） ・特発性正常圧水頭症のタップテスト、特発性頭蓋内圧亢進症の診断と治療 ・髄注による薬剤投与、脊髄くも膜下麻酔

禁忌・注意を要する状態

・頭蓋内圧亢進（特に頭蓋内占拠性病変、脳ヘルニアの徴候） ・穿刺部位の皮膚・軟部組織の感染 ・出血傾向（著明な血小板減少、凝固障害、抗凝固療法中）：硬膜外・くも膜下血腫による脊髄・馬尾圧迫の危険

穿刺部位

・成人の脊髄円錐はL1〜L2付近で終わる。 ・Jacoby線（両側腸骨稜上縁を結ぶ線）はL4棘突起付近を通り、L3/4またはL4/5椎間で穿刺する。

手技の流れ

側臥位で背中を丸める → 穿刺部位の確認と消毒・局所麻酔 → 正中から頭側へやや傾けて刺入 → 黄色靱帯・硬膜を貫く抵抗消失感 → 内筒を抜き髄液流出を確認 → 初圧測定 → 自然滴下で採取 → 抜針・圧迫

合併症

・穿刺後頭痛（低髄液圧性頭痛）：最も多い合併症。起立で増悪し臥位で軽快する。細い針・非外傷性針で頻度が下がる。従来は穿刺後一定時間の床上安静が指示されてきたが、安静によって頭痛を予防できるという明確な根拠は乏しい。多くは保存的に改善し、遷延する場合は硬膜外自家血注入（ブラッドパッチ）を行う。 ・脳ヘルニア（頭蓋内圧亢進例） ・神経根刺激による一過性の下肢放散痛、腰痛 ・硬膜外・くも膜下血腫、感染（髄膜炎、硬膜外膿瘍）