関節リウマチに潰瘍を伴う紫斑―悪性関節リウマチは「皮膚」で確かめる

所見の整理

・63歳の男性。10年前から関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）で抗リウマチ薬を使用している長期罹病例である。 ・1年前から多発関節痛が悪化し、抗リウマチ薬を増量・追加しても改善しない（治療抵抗性で疾患活動性が高い）。 ・1週前から発熱、2日前から38℃台となり、両下腿に一部潰瘍を伴う紫斑が出現した。眼球結膜の充血もある。 ・血液検査：Hb 10.2g/dL（MCV＝Ht/赤血球数≒82fLで正球性貧血、慢性炎症に伴う貧血が考えられる）、白血球13,700と好中球優位の増加、CRP 8.2mg/dLと強い炎症反応。LD・γ-GTの軽度上昇。 ・リウマトイド因子（RF）1,260IU/mLと著明高値。抗核抗体陰性。CH50・C3・C4がいずれも低下（低補体血症）。 ・尿蛋白・尿潜血は陰性で、腎機能も保たれている。

診断へのプロセス

長期のRA患者に、発熱、皮膚潰瘍を伴う紫斑、眼症状（強膜炎・上強膜炎が疑われる）という関節以外の症状が加わっている。下腿の紫斑と潰瘍は、皮膚の小〜中型血管が炎症で傷害される血管炎を強く示唆する所見である。さらに、RFが著しく高く、補体が消費されて低下していることから、RFを含む免疫複合体が血管壁に沈着して補体を活性化し、血管炎を起こしていると考えられる。 以上から、RAに血管炎をはじめとする関節外症状を伴い、難治性・重症の経過をとる悪性関節リウマチ（malignant rheumatoid arthritis：MRA、リウマトイド血管炎）を最も疑う。鑑別として、抗核抗体陰性であることから全身性エリテマトーデス（SLE）は考えにくく、尿所見正常で腎病変を欠く点も合わせて、他の膠原病や薬剤性の血管炎より本症が考えやすい。

設問の考え方

MRAの診断基準では、臨床症状・検査所見に加え、皮膚・筋・神経などの生検で小〜中動脈の血管炎（壊死性血管炎、肉芽腫性血管炎、閉塞性内膜炎）を証明する組織所見が重要な項目となっている。したがって「現時点で行うべき検査」は、血管炎が疑われる病変部、すなわち潰瘍を伴う下腿の紫斑から組織を採取する皮膚生検である。病変が体表にあり、低侵襲で確実に組織が得られる点でも最適である。

悪性関節リウマチ（MRA）とは

RAに血管炎をはじめとする関節外症状を伴い、難治性あるいは重篤な臨床病態を示すものをいう。日本独自の疾患概念で、国の指定難病である。RA患者のうちごく一部（1%未満）に発症し、RFが高値で長期罹病例に多い。病態の中心は、RFを含む免疫複合体の沈着と補体活性化による血管炎である。

病型

・全身性動脈炎型：結節性多発動脈炎に類似した壊死性動脈炎が全身の中小動脈に生じ、発熱、体重減少、皮膚潰瘍・紫斑、多発性単神経炎、腸管・心筋などの臓器梗塞をきたす。急速に進行することがある。 ・末梢動脈炎型：皮膚潰瘍、指趾の梗塞・壊疽、末梢神経障害などが主体で、比較的軽症のことが多い。

診断基準（厚生労働省）の概要

RAの分類基準を満たしたうえで、以下を評価する。 臨床症状・検査所見：1）多発性神経炎、2）皮膚潰瘍または梗塞、指趾壊疽、3）皮下結節、4）上強膜炎または虹彩炎、5）滲出性胸膜炎または心嚢炎、6）心筋炎、7）間質性肺炎または肺線維症、8）臓器梗塞、9）RF高値（2回以上の検査でRF 960IU/mL以上など）、10）血清低補体価または血中免疫複合体陽性（2回以上の検査で） 組織所見：皮膚・筋・神経・その他の臓器の生検で、小ないし中動脈に壊死性血管炎、肉芽腫性血管炎または閉塞性内膜炎を認める。 判定：臨床症状・検査所見の3項目以上を満たすもの、または1項目以上と組織所見を認めるものをMRAと診断する。 本例は、皮膚潰瘍、眼症状（上強膜炎の可能性）、RF高値、低補体血症など複数項目に該当しうるが、RF高値と低補体は複数回の確認が必要であり、組織所見で血管炎を証明することが確定診断に有用である。

治療

副腎皮質ステロイドが基本で、全身性動脈炎型など重症例ではステロイドパルス療法、シクロホスファミドなどの免疫抑制薬を併用し、血漿交換療法が行われることもある。

RAの主な関節外病変

皮下結節（リウマトイド結節）、間質性肺炎、胸膜炎、心膜炎、強膜炎・上強膜炎、乾燥症候群（二次性Sjögren症候群）、続発性AAアミロイドーシス、Felty症候群（脾腫と好中球減少を伴う）などがある。