その咽頭炎にアンピシリンは禁物―伝染性単核球症は「何もしない」が正解の治療

所見の整理

・22歳男性。10日前から続く咽頭痛と37℃台の発熱，来院時は38.3℃。 ・扁桃腫大なし。両側頸部に径0.5cmのリンパ節を各2個触知，疼痛・圧痛なし。 ・肝臓・脾臓をそれぞれ肋骨弓下に1cm触知（肝脾腫）。 ・白血球3,600/μLとやや減少しているが，分画はリンパ球59％と相対的に増加し，異型リンパ球9％，単球13％と単核球優位である。 ・AST 325U/L，ALT 286U/Lと肝逸脱酵素が上昇。CRP 6.7mg/dL。

診断へのプロセス

若年成人の発熱・咽頭痛では，ウイルス性咽頭炎（アデノウイルス，EBウイルスなど），A群β溶血性レンサ球菌咽頭炎，扁桃周囲膿瘍や急性喉頭蓋炎などを考える。扁桃腫大がなく，開口障害や呼吸困難の記載もないため扁桃周囲膿瘍は考えにくい。溶連菌咽頭炎では圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹と好中球優位の白血球増加が典型的だが，本例はリンパ節に圧痛がなく，分画は単核球優位である。 頸部リンパ節腫脹に肝脾腫，異型リンパ球を伴うリンパ球（単核球）増加，肝機能障害が加わっている点から，伝染性単核球症（infectious mononucleosis：IM）と診断できる。若年成人であることから，主な原因はEpstein-Barr（EB）ウイルスの初感染と考えられる。確定にはEBウイルス抗体（VCA-IgM陽性，EBNA抗体陰性など）を確認する。同様の病像はサイトメガロウイルス（CMV），急性HIV感染症などでも起こりうる（伝染性単核球症様症候群）。

設問の考え方

EBウイルスによるIMには確立した抗ウイルス療法がなく，多くは数週で自然軽快するため，安静・水分補給と解熱鎮痛薬による対症療法が基本となる。また，咽頭炎と誤ってアンピシリンなどのアミノペニシリンを投与すると高率に皮疹が出るため避けなければならない。

伝染性単核球症（IM）の概要

・原因の大部分はEBウイルスの初感染で，主に唾液を介して感染する（kissing diseaseとも呼ばれる）。潜伏期は4〜6週程度と長い。 ・日本では幼児期までに多くが不顕性感染するが，思春期以降に初感染すると典型的なIMを発症しやすい。 ・三主徴: 発熱，咽頭炎（扁桃に白苔を伴うことが多い），頸部リンパ節腫脹（後頸部にも及ぶ）。そのほか肝脾腫，眼瞼浮腫，肝機能障害がみられる。 ・血液所見: リンパ球増加と異型リンパ球（EBウイルス感染B細胞に反応して活性化した細胞傷害性T細胞）の出現。

EBウイルス抗体の推移

・VCA-IgM: 急性期に陽性となり，数か月で消失する。 ・VCA-IgG: 急性期から陽性となり，生涯持続する。 ・EBNA抗体: 発症から数週〜数か月遅れて陽性化し，以後持続する。 したがって「VCA-IgM陽性またはVCA-IgG陽性かつEBNA抗体陰性」は初感染を示す。

合併症と注意点

・脾破裂（発症後数週は激しい運動・コンタクトスポーツを避ける），上気道閉塞，溶血性貧血，血小板減少，血球貪食症候群，肝炎など。 ・まれにEBウイルス感染が持続する慢性活動性EBウイルス感染症に移行する。 ・発熱・リンパ節腫脹・異型リンパ球の組み合わせは悪性リンパ腫や白血病と紛らわしいことがあるが，IMのリンパ節腫脹は数週の経過で自然に縮小する。

伝染性単核球症様症候群

CMV，急性HIV感染症，ヒトヘルペスウイルス6型，トキソプラズマなどでも類似の病像を示す。EBウイルス抗体で初感染が証明されないときはこれらを考える。