「死にたい」の奥にあるもの―癌患者の希死念慮に最初にかける一言

癌患者が口にする「死にたい」という言葉には、さまざまな背景がある。たとえば、取り切れていない痛みや呼吸困難などの身体的苦痛、うつ病や適応障害などの精神的苦痛、仕事・経済状況・家族への負担といった社会的な苦痛、そして「生きる意味がわからない」「家族に迷惑をかけるだけの存在だ」と感じるスピリチュアルな苦痛（存在そのものにかかわる苦しみ）である。緩和ケアでは、これらをまとめて全人的苦痛（トータルペイン）としてとらえる。 希死念慮（死にたいという考え）を打ち明けられたときに最初にすべきことは、その言葉を否定したりはぐらかしたりせず、真剣に受け止めることである。そのうえで、何がその思いを生んでいるのかを患者自身の言葉で語ってもらう。背景がわからないままでは、適切な対応を選べないからである。苦痛の中身が明らかになってはじめて、鎮痛薬の調整、抗うつ薬の導入、精神科・緩和ケアチームへの紹介、社会資源の活用など、具体的な介入を決められる。 また、希死念慮について尋ねても自殺を誘発することはないとされている。むしろ、率直に話を聴くこと自体が、患者の孤立感を和らげることにつながる。話を聴く中で、自殺の計画や手段が具体的か、うつ病などの精神疾患があるかといった危険度の評価も行う。したがって、最初の対応として最も適切なのは、何がつらくてそう思うのかを尋ねることである。

癌患者の精神症状

癌患者のおよそ半数に何らかの精神医学的診断がつくとされる。頻度が高いのは適応障害、うつ病（抑うつ状態）、せん妄である。終末期になり身体状態が悪化すると、せん妄の割合が増える。癌患者の自殺の危険性は一般人口より高く（約2倍とする報告がある）、特に癌と診断された直後の時期に高いことが知られている。

精神腫瘍学（サイコオンコロジー）

癌が心に与える影響や、心理的・社会的な要因が癌の経過に与える影響を扱う学問・臨床領域である。精神腫瘍医や緩和ケアチームが、担当医と連携して患者と家族を支える。

希死念慮への基本的な対応

・真剣に受け止め、否定・叱責・安易な励ましをしない。 ・「死にたいと思うほどつらいのですね」と気持ちを言葉で受け止め、何がつらいのかを尋ねる。 ・自殺について率直に尋ねても、自殺を誘発することはないとされる。 ・自殺の計画や手段がどの程度具体的か、過去に自殺を図ったことがあるか、うつ病などの精神疾患があるか、周囲の支援があるかを評価する。 ・危険度が高ければ、一人にしない、精神科へ速やかに紹介する、家族と連携するなど、安全を確保する。 自殺予防の分野では、Tell（心配していると伝える）、Ask（死にたい気持ちについて率直に尋ねる）、Listen（気持ちを傾聴する）、Keep safe（安全を確保する）の頭文字をとった「TALKの原則」が知られている。

死にゆく患者の心理

Kübler-Rossは、死にゆく患者の心理が否認、怒り、取り引き、抑うつ、受容の5段階をたどるとした。Buckmanは、脅威に直面する初期、病気を抱えて生きる中期、受容に至る最終段階の3段階モデルを示した。ただし、実際にはすべての患者が順番どおりに進むわけではない。

終末期のコミュニケーションの基本

・静かで急がない態度で接する。 ・手を握る、そばに座るなど、言葉以外の方法（非言語的コミュニケーション）も積極的に使う。 ・患者の希望と個別性を最大限に尊重する。 ・死を受け入れさせることを第一の目標にしない。 ・最後までケアを続け、「見捨てない」姿勢をはっきり示す。