モニターに波形があるのに脈がない―無脈性電気活動で迷わず胸骨圧迫に戻れるか

所見の整理

・63歳男性が病院の待合室で倒れているのを医療スタッフが発見した（発症の瞬間は目撃されていない）。 ・意識なし、自発呼吸なし、頸動脈触知せず→心停止と判断し、心肺蘇生（CPR）が開始された。 ・心電図モニターで、胸骨圧迫を中断して波形を確認すると、心拍数20/分の電気的活動がみられた。しかし意識はなく、頸動脈も触れない。

リズムの判断

心停止時の心電図波形は、電気ショックの適応となる「ショック適応リズム」（心室細動〈VF〉、無脈性心室頻拍〈pulseless VT〉）と、適応とならない「ショック非適応リズム」（無脈性電気活動〈PEA〉、心静止）に分けて考える。 本例ではモニター上に規則的な電気活動（心拍数20/分）が認められるにもかかわらず、脈拍が触知できない。このように、VF・VT以外の何らかの波形があるのに有効な心拍出がない状態がPEA（pulseless electrical activity）である。心電図上に波形があることに惑わされず、脈拍の有無で循環の有無を判断することが重要である。

次に行うべき処置

PEAはショック非適応リズムであり、電気ショックは行わない。二次救命処置（ALS）のアルゴリズムでは、リズム確認後、直ちに胸骨圧迫から心肺蘇生を再開し、2分ごとにリズムと脈拍を再評価する。これと並行して、静脈路（または骨髄路）を確保してアドレナリンをできるだけ早く投与し、PEAの原因となる可逆的な病態の検索・是正を行う。質の高い胸骨圧迫を途切れさせないことが、脳と心臓への血流を保ち救命率を高めるうえで最も重要であるため、次に行うべき処置は胸骨圧迫の再開である。

心停止の4つの波形

・ショック適応：心室細動（VF）、無脈性心室頻拍（pulseless VT）→電気ショック＋CPR。電気ショック後も持続する場合は、アドレナリン投与、さらに難治性ならアミオダロン（またはリドカイン）の投与を考慮する。 ・ショック非適応：無脈性電気活動（PEA）、心静止（asystole）→CPRを継続し、できるだけ早くアドレナリンを投与する。 いずれの場合も、2分ごとにリズムを確認し、アドレナリンは3〜5分ごとに反復投与する（通常1mgを静脈内または骨髄内投与）。

PEAの可逆的原因（4H4T）

PEAの多くは何らかの原因によって心拍出が得られなくなった状態であり、原因の是正が蘇生の鍵となる。 ・4H：Hypoxia（低酸素血症）、Hypovolemia（循環血液量減少）、Hypo/Hyperkalemia（低・高カリウム血症などの電解質・代謝異常、アシドーシス）、Hypothermia（低体温） ・4T：Tension pneumothorax（緊張性気胸）、Tamponade（心タンポナーデ）、Toxins（薬物・中毒）、Thrombosis（肺血栓塞栓症・急性冠症候群）

心停止の判断

医療従事者は、反応がなく、正常な呼吸がない（死戦期呼吸を含む）場合に、頸動脈の拍動を10秒以内で確認し、確信がもてなければ直ちに胸骨圧迫から開始する。一般市民の場合は脈拍確認を行わず、反応と呼吸の有無で判断してCPRを始める。人工呼吸よりも胸骨圧迫を優先し、成人では胸骨圧迫30回と人工呼吸2回の比で行う。

質の高い胸骨圧迫

強く（約5cm、6cmを超えない）、速く（100〜120回/分）、絶え間なく（中断は最小限）、圧迫解除時には胸壁を完全に元に戻す。救助者が複数いれば約2分ごとに交代して圧迫の質を保つ。