虹彩に走る異常血管―血管新生緑内障の陰に潜む「眼の虚血」

所見の整理

・68歳の男性。左眼の視力低下 ・矯正視力：右0.8、左0.1 → 左眼のみの高度な視力低下 ・眼圧：右15mmHg、左35mmHg → 左眼の著明な高眼圧（正常はおおむね10〜21mmHg） ・左眼の前眼部写真：虹彩表面から瞳孔縁にかけて、本来はみられない細かく不規則に走る異常血管 → 虹彩新生血管（虹彩ルベオーシス）

診断へのプロセス

片眼性の視力低下と高眼圧があり、虹彩に新生血管を認めることから、血管新生緑内障（新生血管緑内障）と診断できる。眼内、特に網膜が広い範囲で虚血に陥ると、虚血網膜から血管内皮増殖因子（VEGF：vascular endothelial growth factor）が大量に産生され、前房へ拡散して虹彩や隅角に新生血管を生じさせる。隅角の新生血管とそれに伴う線維血管膜が房水の流出路（線維柱帯）をふさぎ、さらに収縮して周辺虹彩前癒着（隅角閉塞）を起こすため、眼圧が高度に上昇する。

設問の考え方

問われているのは、血管新生緑内障の背景にある「眼虚血をきたす疾患」である。代表は、増殖糖尿病網膜症、網膜中心静脈閉塞症（特に虚血型）、内頸動脈狭窄・閉塞による眼虚血症候群の3つである。選択肢の中では糖尿病網膜症と内頸動脈狭窄症が該当する。加齢黄斑変性は新生血管を生じる疾患ではあるが、新生血管の発生部位が黄斑部の脈絡膜であり、広範な網膜虚血を伴わないため虹彩新生血管の原因とはならない。

血管新生緑内障とは

・続発緑内障の一つで、眼内の虚血によって虹彩・隅角に新生血管が生じ、房水流出が障害されて眼圧が上昇する。 ・初期は隅角に新生血管があっても隅角は開いている（開放隅角期）が、線維血管膜の収縮により周辺虹彩前癒着が生じ、隅角が閉じる（閉塞隅角期）。 ・高眼圧が高度で、眼痛、充血、角膜浮腫を伴うこともある。難治性で失明につながりやすい。

主な原因疾患（眼虚血をきたす疾患）

・増殖糖尿病網膜症 ・網膜中心静脈閉塞症（虚血型） ・眼虚血症候群（内頸動脈の狭窄・閉塞） ・その他：網膜中心動脈閉塞症、長期間の網膜剝離、ぶどう膜炎、眼内腫瘍など

治療

・原因への対処：汎網膜光凝固術で虚血網膜を減らし、VEGF産生を抑える。抗VEGF薬の硝子体内注射で新生血管を速やかに退縮させる。 ・眼圧下降：点眼薬・内服薬（炭酸脱水酵素阻害薬など）。薬物で下がらなければ、線維柱帯切除術やチューブシャント手術などの濾過手術を行う。 ・全身管理：血糖コントロール、頸動脈病変の評価と治療。

新生血管の発生部位による整理

・脈絡膜新生血管（黄斑新生血管）：加齢黄斑変性、強度近視など。 ・網膜・乳頭新生血管：増殖糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症など（網膜虚血が原因）。 ・虹彩・隅角新生血管：上記の網膜虚血がさらに広範・高度な場合。