重症筋無力症の陰に潜む前縦隔腫瘍―胸腺腫が引き起こす「もう2つの自己免疫」

所見の整理

・55歳の女性。健康診断の胸部X線で異常陰影を指摘 ・2か月前からの複視（物が二重に見える）と眼瞼下垂 → 外眼筋・眼瞼挙筋の筋力低下 ・血中抗アセチルコリン受容体（AChR）抗体陽性 → 重症筋無力症（MG：myasthenia gravis） ・胸部造影CT：前縦隔（心臓・大血管の前方）に造影される腫瘤 → 胸腺腫が最も考えられる

診断

複視と眼瞼下垂は重症筋無力症の初発症状として最も多い眼症状であり、抗AChR抗体陽性で診断はほぼ確定する。重症筋無力症の約1〜2割（10〜15％程度）に胸腺腫が合併し、逆に胸腺腫患者の3〜5割程度に重症筋無力症がみられる。前縦隔腫瘍と重症筋無力症の組み合わせであれば、胸腺腫と考えるのが自然である。

設問の考え方

胸腺はT細胞が自己と非自己を見分ける教育（自己寛容の獲得）を受ける臓器であり、胸腺腫ではこの過程が障害されて自己反応性T細胞が末梢に出やすくなる。そのため胸腺腫には重症筋無力症以外にもさまざまな自己免疫疾患・免疫異常が合併する。代表は赤芽球癆（赤血球系前駆細胞に対する免疫学的障害）と低ガンマグロブリン血症（Good症候群）であり、胸腺腫を認めた患者では血算（貧血・網赤血球数）や血清免疫グロブリン値を確認しておく必要がある。一方、ホルモンや生理活性物質の異所性産生に伴う症候群（Cushing症候群、カルチノイド症候群、SIADH）は、主に神経内分泌腫瘍や肺小細胞癌に伴う腫瘍随伴症候群であり、胸腺腫の合併症として検索する対象ではない。

胸腺腫の概要

・前縦隔腫瘍で最も頻度が高い。中高年に多く、性差は少ない。 ・無症状で健診の胸部X線で偶然見つかることも多い。増大すると胸痛、咳、上大静脈症候群などをきたす。 ・病理組織はWHO分類（A、AB、B1、B2、B3型）で分けられ、浸潤の程度は正岡分類で病期分類される。 ・治療の基本は胸腺腫を含めた拡大胸腺摘出術であり、進行例では放射線療法や化学療法を追加する。

胸腺腫に合併する主な自己免疫疾患・免疫異常

・重症筋無力症（最多） ・赤芽球癆 ・低ガンマグロブリン血症（Good症候群） ・その他：全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、多発性筋炎、自己免疫性肝炎、甲状腺疾患、Sjögren症候群、扁平苔癬など

前縦隔腫瘍の鑑別（4T）

胸腺腫（thymoma）、奇形腫などの胚細胞腫瘍（teratoma）、甲状腺腫（thyroid）、悪性リンパ腫（terrible lymphoma）。若年男性の前縦隔腫瘍では胚細胞腫瘍、悪性リンパ腫も重要である。

重症筋無力症の要点

・神経筋接合部のシナプス後膜にあるアセチルコリン受容体に対する自己抗体（抗AChR抗体が約8割、残りの一部は抗MuSK抗体）による自己免疫疾患。 ・眼瞼下垂、複視で発症することが多く、症状は易疲労性で夕方に悪化する（日内変動）。 ・検査：エドロホニウム試験、反復刺激試験（低頻度刺激で漸減現象〈waning〉）、アイスパック試験など。 ・治療：抗コリンエステラーゼ薬、副腎皮質ステロイド、免疫抑制薬、免疫グロブリン大量静注療法、血漿交換、補体阻害薬・FcRn阻害薬などの分子標的薬。胸腺腫合併例では胸腺摘出術を行う。