立ちくらみは神経からのSOS―糖尿病神経障害を身体所見で読み解く
第115回医師国家試験 A問題 第66問
国試問題にチャレンジ
64歳の男性。立ちくらみを主訴に来院した。糖尿病に対し15年前からインスリン治療を受けていたがHbA1cは8～9％程度（基準4.6～6.2）を推移していた。この1～2か月起立時に立ちくらみを自覚するようになったため受診した。5年前に糖尿病網膜症に対し汎網膜光凝固治療を受けている。意識は清明。身長168cm，体重59kg。脈拍82/分，整。血圧138/74mmHg。尿所見：蛋白2＋，糖3＋，ケトン体（－）。 この患者で認める可能性の高い身体所見はどれか。2つ選べ。
- a.便通異常
- b.両側大腿筋の萎縮
- c.右側上肢のしびれ感
- d.両側膝蓋腱反射亢進
- e.両側アキレス腱反射の消失
対話形式の解説
ドクター
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長期にコントロール不良の糖尿病で網膜症・腎症が進行している患者の起立時の立ちくらみは、自律神経障害による起立性低血圧を強く示唆し、同時に消化管の自律神経障害による便秘や下痢などの便通異常も伴いやすくなります。糖尿病多発神経障害は長さ依存性で、両側対称性に下肢遠位から始まるため、アキレス腱反射の低下・消失や振動覚低下が早期所見となります。腱反射の亢進は錐体路障害、片側上肢のみのしびれは単神経障害や頸椎・脳の病変、大腿近位筋の萎縮はまれな糖尿病性筋萎縮症を考える所見で、典型像とは異なります。三大合併症の進行順と神経障害の分布を理解しておくと、問診と身体診察から合併症を見抜き、足病変や無自覚性低血糖などの重大な事態を予防することにつながります。
解答・解説
正解はa, eです
所見の整理
・64歳男性。15年前からインスリン治療中の糖尿病で、HbA1c（過去1〜2か月の平均血糖を反映する指標）は8〜9％と、長期間コントロール不良が続いている。 ・5年前に糖尿病網膜症に対して汎網膜光凝固（網膜全体にレーザーを照射して新生血管の発生・進展を抑える治療）を受けており、網膜症は増殖前〜増殖期まで進行していたと考えられる。 ・尿蛋白2＋で、糖尿病腎症（顕性腎症レベル）の合併が強く疑われる。尿糖3＋は高血糖を反映する。ケトン体は陰性。 ・この1〜2か月、起立時の立ちくらみがある。
診断の考え方
糖尿病の細小血管合併症（神経障害・網膜症・腎症）は、罹病期間の長さと高血糖の程度に応じて進行する。一般に神経障害が最も早期から出現し、網膜症、腎症の順に続くとされる。網膜症と腎症がすでに進行している本例では、神経障害も進行していると考えるのが自然である。 起立時の立ちくらみは、交感神経障害により起立時に末梢血管が収縮できず、心拍数の代償的増加も乏しいために起こる起立性低血圧（起立後3分以内に収縮期血圧20mmHg以上または拡張期血圧10mmHg以上の低下）によるものと考えられる。安静時脈拍が82/分とやや多いのも、副交感神経障害による安静時頻脈と矛盾しない。立ちくらみの鑑別として、腎性貧血、不整脈、脱水、降圧薬の影響なども挙げられるが、病歴全体からは糖尿病自律神経障害が最も考えやすい。
設問へのアプローチ
問われているのは「この患者に認める可能性の高い身体所見」である。糖尿病神経障害で最も多い病型は、両側対称性に足先から始まる多発神経障害（感覚・運動神経障害）と自律神経障害である。したがって、他の自律神経症状と、両下肢遠位の感覚・反射の異常を選べばよい。
選択肢考察
- ○a. 便通異常
起立性低血圧が出るほど自律神経障害が進んでいれば、消化管の自律神経も障害されている可能性が高い。腸管運動の障害により便秘、あるいは夜間に多い水様性下痢（糖尿病性下痢）、便秘と下痢の交代などの便通異常がみられる。他に胃排出遅延（糖尿病性胃不全麻痺）、神経因性膀胱、勃起障害、発汗異常、無自覚性低血糖なども糖尿病自律神経障害の症状である。
- ×b. 両側大腿筋の萎縮
糖尿病の多発神経障害で筋萎縮が起こる場合は、長い神経の末端にあたる足部内在筋など遠位筋が中心である。大腿筋という近位筋の萎縮をきたすのは糖尿病性筋萎縮症（糖尿病性腰仙部神経根神経叢ニューロパチー）であるが、まれな病型で、強い大腿部痛と体重減少を伴い、片側から急性〜亜急性に発症することが多い。本例でみられる可能性が高い所見とはいえない。
- ×c. 右側上肢のしびれ感
糖尿病多発神経障害は神経線維の長さに依存して障害されるため、まず両足先に対称性のしびれ・痛み・感覚低下が現れ、進行すると上行し、手指に及ぶのは下肢がかなり進んでから（手袋靴下型）である。片側の上肢だけのしびれは典型的ではなく、手根管症候群などの単神経障害、頸椎症、脳血管障害などを考える所見である。
- ×d. 両側膝蓋腱反射亢進
糖尿病神経障害は末梢神経の障害であり、反射弓の求心路（感覚神経）が障害されるため、深部腱反射は低下〜消失する。膝蓋腱反射の亢進は錐体路障害（脳や脊髄の上位運動ニューロン障害）を示す所見であり、糖尿病神経障害では起こらない。膝蓋腱反射はアキレス腱反射より遅れて低下する。
- ○e. 両側アキレス腱反射の消失
アキレス腱反射は、最も長い神経の一つが関与する下肢遠位の反射であり、長さ依存性の糖尿病多発神経障害で早期から低下・消失する。両側性の低下・消失は糖尿病神経障害の簡易診断基準でも重要な項目とされ、日常診療で必ず評価すべき所見である（膝立ち位で調べると判定しやすい）。
糖尿病神経障害の分類
・多発神経障害（最多）：両側対称性・下肢遠位優位の感覚障害（しびれ、疼痛、異常感覚、感覚低下）、振動覚低下、アキレス腱反射低下・消失。感覚低下が進むと痛みに気づかず、足潰瘍・壊疽の原因となる。 ・自律神経障害：起立性低血圧、安静時頻脈・心拍変動の低下、無痛性心筋虚血、胃不全麻痺、便秘・下痢、神経因性膀胱、勃起障害、発汗異常、無自覚性低血糖。 ・単神経障害：動眼神経麻痺（瞳孔反応は保たれることが多い）、外転神経麻痺、顔面神経麻痺、手根管症候群などの絞扼性障害。 ・その他：糖尿病性筋萎縮症（近位筋の有痛性萎縮、まれ）、治療後有痛性神経障害（急激な血糖改善後に疼痛が出現）。
糖尿病多発神経障害の簡易診断基準（糖尿病性神経障害を考える会）
必須項目：糖尿病があり、糖尿病以外の原因による末梢神経障害を除外できること。 以下の3項目のうち2項目以上を満たせば神経障害ありと判断する。 1. 糖尿病神経障害によると思われる両側性の自覚症状（足趾・足底のしびれ、疼痛、異常感覚） 2. 両側アキレス腱反射の低下あるいは消失 3. 両側内踝の振動覚低下（C128音叉で10秒以下）
三大合併症の関係
糖尿病の細小血管障害である神経障害・網膜症・腎症は、罹病期間と血糖コントロールの不良度に応じて進行する。神経障害は自覚症状とアキレス腱反射・振動覚、網膜症は定期的な眼底検査、腎症は尿中アルブミン測定とeGFRで早期に評価する。
POINT
・長期コントロール不良の糖尿病＋網膜症・腎症＋起立時の立ちくらみ→自律神経障害（起立性低血圧）を伴う糖尿病神経障害。 ・自律神経障害では便通異常（便秘・下痢）、胃不全麻痺、神経因性膀胱、勃起障害なども伴いやすい。 ・多発神経障害は両側対称性・下肢遠位優位。アキレス腱反射の低下・消失と振動覚低下が早期所見。 ・腱反射は低下する（亢進しない）。片側上肢のみのしびれは非典型的。 ・大腿近位筋の萎縮（糖尿病性筋萎縮症）はまれな病型。